Kuinka tehokas immuniteetti on Covid-toipumisen jälkeen rokotukseen verrattuna? Israelin tutkimus Gazit et al. havaitsivat, että rokotetuilla on 27 kertaa suurempi riski saada oireinen infektio kuin Covidista parantuneilla. Samaan aikaan rokotetut joutuivat sairaalahoitoon Covidin vuoksi yhdeksän kertaa todennäköisemmin. Sitä vastoin a CDC-tutkimus Bozio ym. väittävät, että Covidista toipuneet joutuvat viisi kertaa todennäköisemmin sairaalahoitoon Covidin vuoksi kuin rokotetut. Kumpikaan tutkimus ei voi pitää paikkaansa.
Olen työskennellyt rokoteepidemiologian parissa siitä lähtien, kun liityin Harvardin tiedekuntaan lähes kaksi vuosikymmentä sitten biostatistikkona. En ole koskaan ennen nähnyt näin suurta ristiriitaa tutkimusten välillä, joiden on tarkoitus vastata samaan kysymykseen. Tässä artikkelissa analysoin huolellisesti molemmat tutkimukset, kuvailen, miten analyysit eroavat toisistaan, ja selitän, miksi israelilainen tutkimus on luotettavampi.
Israelin tutkimus
Israelilaisessa tutkimuksessa tutkijat seurasivat 673,676 62,833 rokotettua henkilöä, joilla he tiesivät, ettei heillä ollut Covidia, ja XNUMX XNUMX rokottamatonta Covidista toipunutta henkilöä. Yksinkertainen vertailu näiden kahden ryhmän myöhempien Covid-tartuntojen määrien välillä olisi harhaanjohtavaa. Rokotetut ovat todennäköisesti vanhempia ja siten alttiimpia oireelliselle taudille, mikä antaa Covidista toipuneelle ryhmälle epäoikeudenmukaisen edun. Samaan aikaan tyypillinen rokotettu potilas sai rokotteen kauan sen jälkeen, kun tyypillinen Covidista toipunut potilas sairastui. Useimmat Covidista toipuneet potilaat saivat tartunnan ennen kuin rokote oli edes saatavilla. Koska immuniteetti heikkenee ajan myötä, tämä antaisi epäoikeudenmukaisen edun rokotetulle ryhmälle.
Jotta vertailu olisi oikeudenmukainen ja puolueeton, tutkijoiden on yhdistettävä kahden ryhmän potilaita iän ja rokotuksesta/sairaudesta kuluneen ajan perusteella. Juuri näin tutkimuksen tekijät tekivätkin, yhdistämällä potilaat myös sukupuolen ja maantieteellisen sijainnin perusteella.
Ensisijaista analyysia varten tutkimuksen tekijät tunnistivat kohortin, jossa oli 16,215 16,215 Covidista toipunutta ja XNUMX XNUMX rokotettua henkilöä. Kirjoittajat seurasivat näitä kohortteja ajan kuluessa selvittääkseen, kuinka monella oli myöhemmin todettu oireinen Covid-tauti.
Lopulta 191 potilasta rokotetusta ryhmästä ja 8 potilasta Covidista toipuneista ryhmästä sairastui oireiseen Covid-tautiin. Nämä luvut tarkoittavat, että rokotetuilla oli 191/8 = 23 kertaa suurempi todennäköisyys saada myöhemmin oireinen sairaus kuin Covidista toipuneilla. Kun tilastollinen analyysi oli oikaistu liitännäissairauksien huomioon ottamiseksi logistisessa regressioanalyysissä, kirjoittajat mittasivat suhteellisen riskin 27:ksi, ja 95 %:n luottamusväli oli 13–57 kertaa suurempi rokotetuilla.
Tutkimuksessa tarkasteltiin myös Covid-sairaalahoitoon joutuneita; rokotetussa ryhmässä oli kahdeksan ja Covid-potilaista yksi toipui. Nämä luvut viittaavat suhteelliseen riskiin 8 (95 %:n luottamusväli: 1–65). Kummassakaan ryhmässä ei ollut kuolemia, mikä osoittaa, että sekä rokote että luonnollinen immuniteetti tarjoavat erinomaisen suojan kuolleisuutta vastaan.
Tämä on suoraviivainen ja hyvin tehty epidemiologinen kohorttitutkimus, joka on helppo ymmärtää ja tulkita. Kirjoittajat puuttuivat harhan pääasialliseen lähteeseen yhdistämällä tutkittavat. Yksi mahdollinen harha, jota he eivät käsitelleet (koska se on haastavaa), on se, että aiemmin Covid-tartunnan saaneet ovat saattaneet altistua todennäköisemmin työn tai muiden toimintojen kautta. Koska heillä oli suurempi todennäköisyys altistua aiemmin, he ovat saattaneet altistua todennäköisemmin myös seurantajakson aikana. Tämä johtaisi rokottamisen suhteellisten riskien aliarviointiin. Myös luokitteluvirheitä voi esiintyä, jos joillakin rokotetuilla on ollut tietämättään Covid. Sekin johtaisi aliarviointiin.
CDC-tutkimus
CDC:n tutkimuksessa ei luotu seurattavaa kohorttia. Sen sijaan he tunnistetsivat koronan kaltaisten oireiden kanssa sairaalahoidossa olleet ihmiset ja arvioivat sitten, kuinka monella heistä todettiin koronavirus. Rokotetuista 5 % sai positiivisen testituloksen, kun taas koronasta toipuneista vastaava luku oli 9 %. Mitä tämä tarkoittaa?
Vaikka kirjoittajat eivät sitä mainitse, he omaksuvat tosiasiallinen tapaus-verrokkitutkimusasetelma. Vaikka se ei olekaan yhtä vahva kuin kohorttitutkimus, tämä on vakiintunut epidemiologinen asetelma. Ensimmäinen opiskella Osoittaakseen, että tupakointi lisää keuhkosyövän riskiä, käytettiin tapaus-verrokkimenetelmää. He vertasivat sairaalahoidossa olevia keuhkosyöpäpotilaita ja havaitsivat, että kyseisessä ryhmässä oli enemmän tupakoitsijoita verrattuna kontrolliryhmään kuuluviin ei-syöpäpotilaisiin. On huomattava, että jos he olisivat rajoittaneet kontrolliryhmän (esimerkiksi) sydänkohtausten saaneihin ihmisiin, he olisivat vastanneet eri kysymykseen: onko tupakointi suurempi keuhkosyövän riskitekijä kuin sydänkohtausten. Koska tupakointi on molempien sairauksien riskitekijä, tällainen riskiarvio eroaisi heidän havaitsemastaan.
CDC:n Covid-immuniteettia koskevassa tutkimuksessa tapaukset tarkoittavat Covid-taudin vuoksi sairaalahoidossa olevia potilaita, joilla on sekä Covidin kaltaisia oireita että positiivinen testitulos. Tämä on asianmukaista. Kontrollien tulisi muodostaa edustava otos siitä populaatiosta, josta Covid-potilaat ovat peräisin. Valitettavasti näin ei ole, koska Covid-negatiiviset ihmiset, joilla on Covidin kaltaisia oireita, kuten keuhkokuume, ovat yleensä vanhempia ja hauraampia ja heillä on liitännäissairauksia. Heillä on myös todennäköisemmin rokotus.
Oletetaan, että haluaisimme tietää, tavoittiko rokote onnistuneesti paitsi vanhukset myös hauraat ihmiset, joilla on liitännäissairauksia. Siinä tapauksessa voisimme tehdä ikävakioidun kohorttitutkimuksen selvittääksemme, joutuivatko rokotetut todennäköisemmin sairaalahoitoon muiden kuin koronaan liittyvien hengitystieongelmien, kuten keuhkokuumeen, vuoksi. Se olisi mielenkiintoinen tutkimus.
Ongelmana on, että CDC:n tutkimus ei vastaa suoraan kysymykseen siitä, onko rokotus vai Covid-toipuminen parempi vähentämään myöhemmän Covid-taudin riskiä, eikä siihen, onnistuiko rokotteen käyttöönotto tavoittamaan hauraat. Sen sijaan se kysyy, kummalla näistä kahdesta on suurempi vaikutus. Se vastaa siihen, liittyykö rokotus vai Covid-toipuminen enemmän Covid-sairaalahoitoon vai enemmän muihin hengitystieinfektioihin liittyviin sairaalahoitoihin.
Katsotaanpa lukuja. 413 tapauksesta (eli Covid-positiivisista potilaista) 324 rokotettiin, kun taas 89 toipui Covidista. Tämä ei tarkoita, että rokotetut olisivat suuremmassa riskissä, koska heitä voi olla enemmän. Jotta nämä luvut voitaisiin asettaa kontekstiin, meidän on tiedettävä, kuinka moni taustaväestössä oli rokotettu verrattuna Covidista toipuneisiin. Tutkimus ei tarjoa tai käytä näitä lukuja, vaikka ne ovat saatavilla ainakin joiltakin datakumppaneilta, mukaan lukien HealthPartners ja Kaiser Permanente. Sen sijaan he käyttävät kontrolliryhmänä Covid-negatiivisia potilaita, joilla on Covidin kaltaisia oireita. Heistä 6,004 931 rokotettiin ja 1.77 toipui Covidista. Näiden lukujen perusteella voimme laskea oikaisemattoman kerroinsuhteen 5.49 (ei raportoitu artikkelissa). Kovariaattikorjausten jälkeen kerroinsuhteeksi tulee 95 (2.75 %:n luottamusväli: 10.99–XNUMX).
Jätämme kovariaatit toistaiseksi huomiotta ja tarkastelemme oikaisemattomia lukuja yksityiskohtaisemmin havainnollistamistarkoituksessa. Artikkelissa ei raportoida, kuinka monta rokotettua ja Covidista toipunutta on väestössä, jolla on riski joutua sairaalahoitoon Covidin kaltaisten oireiden vuoksi. Jos Covidista toipuneita olisi 931,000 6,004,000 ja rokotettuja 87 931,000 3,003,000 (76 %), osuudet ovat samat kuin verrokkiryhmässä, ja tulokset ovat päteviä. Jos sen sijaan Covidista toipuneita olisi (esimerkiksi) 0.89 1.77 ja rokotettuja XNUMX XNUMX XNUMX (XNUMX %), ristitulosuhde olisi XNUMX XNUMX:n sijaan. Totuutta ei voida tietää ilman näitä lähtötilanteen väestölukuja, ellei ole halukas olettamaan, että Covidin kaltaisten oireiden vuoksi sairaalahoitoon joutuneet, joilla ei ole Covidia, edustavat taustaväestöä, mitä he eivät todennäköisesti ole.
Kun kohortti määritellään taustapopulaation avulla, on silti otettava huomioon ikä ja muut kovariaatit, kuten israelilaisessa tutkimuksessa. Jotkut saattavat väittää, että Covid-negatiiviset sairaalahoidossa olevat potilaat, joilla on Covidin kaltaisia oireita, ovat sopiva kontrolliryhmä, koska he tarjoavat edustavamman otoksen väestöstä, jolla on Covid-sairaalahoidon riski. Tämä voi osittain pitää paikkansa verrattuna oikaisemattomaan analyysiin, mutta argumentti on virheellinen, koska se ei käsittele esitettyä lääketieteellistä kysymystä. Rokotuksen/toipumisen ja Covid-sairaalahoidon välillä on yhteys, ja rokotuksen/toipumisen ja muun kuin Covid-sairaalahoidon välillä on yhteys. Ensin mainitun arvioinnin sijaan, joka on erittäin kiinnostava terveyspolitiikan kannalta, CDC:n tutkimus arvioi näiden kahden välistä eroa, mikä ei ole erityisen mielenkiintoista.
CDC:n tutkimus ottaa huomioon kovariaatit, kuten iän, mutta menetelmä ei ratkaise tätä perustavanlaatuista tilastollista ongelmaa ja saattaa jopa pahentaa sitä. Hauraat ihmiset rokotetaan todennäköisemmin, kun taas aktiiviset ihmiset ovat todennäköisemmin toipuneet Covidista, eikä kumpaakaan näistä ole asianmukaisesti oikaistu. Kontrastianalyysissä on myös enemmän sekoittavia tekijöitä, jotka on oikaistava: sekä altistumiseen ja Covid-sairaalahoitoihin liittyvät sekoittavat tekijät että altistumiseen ja muihin kuin Covid-sairaalahoitoihin liittyvät sekoittavat tekijät. Tämä lisää vääristyneiden tulosten mahdollisuutta.
Vaikka tämä ei olekaan pääongelma, tutkimuksessa on yksi muukin mielenkiintoinen seikka. Kovariaattien muutokset tyypillisesti muuttavat piste-estimaatteja jonkin verran, mutta on epätavallista nähdä niin suuri muutos kuin CDC:n tutkimuksessa havaittu 1.77:stä 5.49:ään. Miten tämä voidaan selittää? Sen täytyy johtua siitä, että jotkin kovariaatit ovat hyvin erilaisia tapausten ja kontrollien välillä. Niitä on ainakin kaksi. Vaikka 78 % rokotetuista on yli 65-vuotiaita, 55 % Covid-toipuneista on alle 65-vuotiaita. Vielä huolestuttavampaa on se, että 96 % rokotetuista oli sairaalahoidossa kesäkuukausina kesäkuukaudesta elokuuhun, kun taas 69 % Covid-toipuneista oli sairaalahoidossa talvi- ja kevätkuukausina tammikuusta toukokuuhun. Tällaiset epätasapainoiset kovariaatit on yleensä parasta korjata käyttämällä yhteensovittamista, kuten Israelin tutkimuksessa.
Epidemiologit turvautuvat tyypillisesti tapaus-verrokkitutkimuksiin, kun tietoja ei ole saatavilla koko kohortin osalta. Esimerkiksi ravitsemuksellisessa epidemiologiassa tutkijat vertaavat usein kiinnostuksen kohteena olevan sairauden potilaiden ruokailutottumuksia edustavien terveiden verrokkien otokseen. Kohortin ruokailutottumusten noudattaminen pitkiä aikoja on liian hankalaa ja kallista, joten kyselylomakkeeseen perustuva tapaus-verrokkitutkimus on tehokkaampi. Tässä immuniteettitutkimuksessa tapaus-verrokkitutkimukselle ei ole perustetta, koska kohorttitietoja on saatavilla useilta CDC:n datakumppaneilta. On yllättävää, että CDC valitsi tämän tapaus-verrokkitutkimuksen israelilaisten kirjoittajien valitseman vähemmän puolueellisen kohorttiasetelman sijaan. Tällainen analyysi vastaisi kiinnostuksen kohteena olevaan kysymykseen ja olisi saattanut antaa erilaisen tuloksen, joka olisi enemmän linjassa israelilaisen tutkimuksen kanssa.
Pitäisikö Covidista toipuneet rokottaa?
Israelilaisessa tutkimuksessa verrattiin myös rokotteen saaneilla ja saamattomilla toipuneita Covid-35:stä. Molemmissa ryhmissä Covid-95-riski oli erittäin alhainen, mutta rokotetuilla oli 65 % pienempi oireisen taudin riski (25 %:n luottamusväli: 35 % pienempi, 35 % suurempi), mikä voi viitata siihen, että myös sairaalahoitojen riski on pienempi. Vaikka tämä ei ole tilastollisesti merkitsevää, rokotteet voivat tarjota jonkin verran lisäsuojaa luonnollisen immuniteetin jo vahvan suojan lisäksi. Jos muut tutkimukset vahvistavat tämän, kyse on hyödyistä ja riskeistä, joissa otetaan huomioon myös rokotteen haittavaikutukset. Korkean riskin henkilölle XNUMX %:n lasku on merkittävä hyöty, vaikkakin paljon pienempi kuin rokotteen teho niillä, joilla ei ole ollut Covid-XNUMX:tä. Matalariskiselle henkilölle, johon kuuluvat useimmat luonnollisen immuniteetin omaavat ihmiset, XNUMX %:n riskin lasku on marginaalisempi absoluuttisen riskin kannalta.
Tämän konseptin havainnollistamiseksi päivittäin nautittava lääke, joka vähentäisi syöpäriskiä 35 %, olisi valtavan tärkeä ihmelääke, jota kaikkien tulisi ottaa, vaikka se maistuisi kamalalta. Toisaalta kömpelö kävelylaite, joka vähentäisi salamaniskun riskiä 35 %, ei olisi houkutteleva. Riski on jo ilman laitettakin erittäin pieni. Tämä esimerkki havainnollistaa, kuinka tärkeää on tarkastella paitsi suhteellisia riskejä myös absoluuttisia ja aiheutuvia riskejä.
Päätelmät
Covidista toipuneiden osalta on kaksi keskeistä kansanterveydellistä kysymystä. 1. Hyötyisivätkö Covidista toipuneet myös rokottamisesta? 2. Pitäisikö olla rokotuspasseja ja -määräyksiä, jotka edellyttävät rokottamista, jotta he voivat työskennellä ja osallistua yhteiskuntaan?
CDC:n tutkimus ei vastannut ensimmäiseen kysymykseen, kun taas israelilainen tutkimus osoitti pienen, mutta ei tilastollisesti merkitsevän, hyödyn oireisen Covid-taudin vähentämisessä. Tulevat tutkimukset toivottavasti valaisevat tätä asiaa enemmän.
Israelilaisen tutkimuksen vankan näytön perusteella Covid-tartunnasta toipuneilla on vahvempi ja pidempikestoisempi immuniteetti Covid-tautia vastaan kuin rokotetuilla. Siksi ei ole mitään syytä estää heitä toiminnoista, jotka ovat rokotetuille sallittuja. Itse asiassa se on syrjivää.
Monet Covidista toipuneista altistuivat virukselle välttämättöminä työntekijöinä pandemian pahimpana aikana ennen rokotteiden saatavuutta. He pitivät muun yhteiskunnan pinnalla, jalostivat ruokaa, toimittivat tavaroita, purkivat laivoja, keräsivät roskia, valvoivat katuja, ylläpitivät sähköverkkoa, sammuttivat tulipaloja ja hoitivat vanhuksia ja sairaita, muutamia mainitakseni.
Heitä irtisanotaan ja suljetaan nyt pois töistä, vaikka heillä on vahvempi immuniteetti kuin rokotetuilla etätyötä tekevillä hallinnon jäsenillä, jotka heidät irtisanovat.
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
