Cochrane Collaboration julkaisee systemaattisia katsauksia terveydenhuollon interventioista Cochrane-kirjastoSe oli aikoinaan erittäin arvostettu instituutio, mutta tämä on muuttunut, ja kerron erityisen groteskin tarinan Cochranen byrokratiasta, kiltojen ja taloudellisten etujen suojelemisesta, tehottomuudesta, epäpätevyydestä, sensuurista ja poliittisesta tarkoituksenmukaisuudesta, jota pidän Cochranen lopun alkuna.
Koska tapahtumilla on pysyvää historiallista merkitystä, olen ladannut ja viitannut Cochranelta saamiimme asiakirjoihin ja vastauksiimme, kun yritimme päivittää julkaistua Cochranen mammografiaseulonnan katsaustamme lisäämällä kuolleisuustietoja.
Tausta
Vuonna 1999, kun Ruotsissa oli tehty rintasyöpäseulontoja 14 vuoden ajan, tutkimuksessa ei havaittu vaikutusta rintasyöpäkuolleisuuteen.1 Tämä johti siihen, että Tanskan terveyslautakunta pyysi minua tarkastelemaan satunnaistettuja tutkimuksia. Tilastotieteilijäni Ole Olsen ja minä olimme hämmästyneitä, kun huomasimme, että näyttö seulonnan hyödyistä oli heikkoa ja että seulonnasta saattaisi olla enemmän haittaa kuin hyötyä vaarattomien solumuutosten ja syöpien ylidiagnosoinnin ja ylihoidon vuoksi, mikä lisää kuolleisuutta.
Raportissamme totesimme, että toisin kuin väitettiin, seulonta ei ollut johtanut radikaalien hoitojen, kuten mastektomien, käytön vähenemiseen, vaan pikemminkin lisääntymiseen 25–35 %:n ylidiagnosointiasteen vuoksi. Huomasimme myös, että seulonta ei vähentänyt kokonaiskuolleisuutta.
Toimitimme raporttimme viikkoa ennen kuin Tanskan parlamentti äänestäisi seulonnan käyttöönotosta, mutta terveyslautakunnan johtaja Einar Krag arvosteli raporttiamme ja varmisti, että seulontaa vastustava ministeri ei saanut sitä ennen äänestystä.2,3
Kragin mielestä tanskalaisilla ei ollut oikeutta saada tietää löydöksistämme. Minun näkemykseni oli, että koko maailman tulisi tietää niistä, ja julkaisimme tuloksemme Lansetti, tammikuussa 2000.4 Lehtemme aiheutti mediamyrskyn ja valtavan kohun seulonnan puolestapuhujien keskuudessa.3
Lansettin toimittaja Richard Horton huomautti, että Cochrane Breast Cancer Groupin toimittajat olivat sanoutuneet irti työstämme,5 huomauttaen, että arviomme ei ollut Cochrane-arvio eivätkä he olleet sitä tarkastaneet.6 Mikä siinä on ongelmana? Lansetti ei ole mikään huonompi lehti.
Cochrane-ohjausryhmän puheenjohtaja Jim Neilson valitti, että arvioinnistamme syntyi vaikutelma, että kyseessä oli Cochrane-arviointi.7 Näin ei selvästikään ollut, koska sitä ei julkaistu lehdessä. Cochrane-kirjasto eikä se edes näyttänyt Cochranen katsaukselta. Jotkut vankkumattomat seulonnan puolestapuhujat olivat raivoissaan tuloksistamme ja valittivat Cochranelle esittämättä mitään tieteellisiä perusteluja.
Vuoden 2001 Cochrane-arvosteluskandaali
Terveyslautakunta rahoitti Cochrane-arviointimme, mutta yritti puuttua työhömme mitä absurdeisimmilla tavoilla varmistaakseen, että päädyimme poliittisesti korrekteihin tuloksiin.2,3 Ja kun lähetimme arviomme australialaiselle Cochrane Breast Cancer Groupille – jolla oli taloudellinen eturistiriita, koska sitä rahoitti Australiassa rintasyöpäseulontaa tarjoava keskus – törmäsimme esteeseen. Toimittajat kieltäytyivät jyrkästi sisällyttämästä arvioomme tietoja terveiden naisten seulonnan, ylidiagnosoinnin ja ylihoidon merkittävimmistä haitoista, vaikka nämä tulokset oli lueteltu ryhmän hyväksymässä ja julkaisemassa protokollassa. Hukkasimme paljon aikaa ryhmän kanssa neuvottelemiseen, mutta emme päässeet mihinkään.
Se oli Cochranen historian suurin skandaali tuolloin.2,3 Koska pidimme tärkeämpänä tiedottaa naisille rehellisesti kuin suojella Cochranen killan ja taloudellisia etuja, lähetimme koko selvityksen, mukaan lukien haitat, komitealle. LansettiHorton työskenteli ennätysnopeudella ja varmisti, että arvostelumme julkaistiin Lansetti8,9 samaan aikaan kun epäonnistunut arvostelu ilmestyi Cochrane-kirjasto.10 Yksi Cochranen toimittajista, John Simes, sanoi Hortonille, että olimme suostuneet heidän vaatimiinsa muutoksiin, mutta toimitin Hortonille sisäisiä sähköposteja osoittaakseni Simesin valehtelevan. Horton kirjoitti sitten asiasta purevan pääkirjoituksen, joka oli erittäin vahingollinen Cochranen maineelle.5
Minulla kesti viisi vuotta ja tein toistuvia valituksia Cochranen ohjausryhmälle ja Cochranen tuomareille, ennen kuin meidän sallittiin lisätä seulonnan haitat Cochrane-arviointiimme.2,3,11
Cochrane hylkäsi Cochrane-katsauksemme neljännen päivityksen ilman hyvää syytä
Päivitin Cochranen arvion uudelleen vuonna 2009.12 ja 2013.13 Tämä sujui ongelmitta. Mutta kun tammikuussa 2023 olin lisännyt lisää kuolemia, jotka oli julkaistu kahdessa parhaassa oikeudenkäynnissä, ennakoin suuria ongelmia Cochranen sensuurin kanssa ja erittäin hidasta toimitusprosessia aiempien Cochranen-kokemusteni vuoksi.7 Siksi julkaisin laajemman datan sen jälkeen, kun kanssakirjoittajani oli tarkistanut sen toukokuussa 2023, verkkosivuillani yleishyödyllisenä tarkoituksena:14
Päivitetyt kuolleisuustiedot osoittavat entistä selkeämmin, että mammografiaseulonnat eivät pelasta ihmishenkiä. Rintasyöpäkuolleisuus on epäluotettava tulos, joka on vinoutunut seulonnan eduksi pääasiassa kuolinsyyn erilaisen virheellisen luokittelun vuoksi. Siksi meidän on sen sijaan tarkasteltava syöpään liittyvää kokonaiskuolleisuutta ja kokonaiskuolleisuutta. Riittävän satunnaistamisen sisältävissä tutkimuksissa ei havaittu seulonnan vaikutusta syöpään liittyvään kokonaiskuolleisuuteen, mukaan lukien rintasyöpä (riskisuhde 1.00, 95 %:n luottamusväli 0.96–1.04). Myöskään kokonaiskuolleisuus ei vähentynyt merkittävästi (riskisuhde 1.01, 95 %:n luottamusväli 0.99–1.04).
Huoleni Cochranen prosesseista olivat aiheellisia. Päivitetyn Cochranen arvioinnin lähettämisen jälkeen kesti kuusi kuukautta ennen kuin saimme palautetta helmikuussa 2024. Saamamme vertaisarvioinnit – 11 henkilöltä, joista 8 oli Cochranesta – olivat liiallisia, ja 91 erillistä kohtaa 21 sivulla edellyttivät vastaustamme.15
Meille kerrottiin, että tarvitaan merkittäviä tarkistuksia; että vain yksi kierros merkittäviä tarkistuksia sallittiin; ja että tarkistuksemme hylättäisiin, jos merkittäviä tarkistuksia edelleen tarvittaisiin. Tämä oli Cochranelle helppo tapa haudata tarkistukset, jotka uhkasivat vallitsevaa dogmia, kiltoja tai taloudellisia etuja: Sanotaan vain, että tarvitaan merkittävä tarkistus.
Kyseenalaistimme, miksi merkittävää tarkistusta edes tarvittiin, kun olimme vain toimittaneet päivityksen, jossa oli enemmän kuolemia neljä kertaa aiemmin julkaistusta katsauksesta, ja olimme erittäin kokeneita tiedemiehiä. Väitöskirjani käsitteli meta-analyysiä;7 Olen julkaissut 19 Cochrane-katsausta; olen osallistunut merkittävästi Cochrane-katsauksissa käytettyjen menetelmien kehittämiseen; olen toiminut Cochrane Methodology Review Groupin toimittajana 17 vuotta; olen julkaissut systemaattisten katsausten hyvän raportoinnin ohjeita (PRISMA);16,17 ja minusta tuli kliinisen tutkimuksen suunnittelun ja analyysin professori Kööpenhaminan yliopistossa metodologisen asiantuntemukseni ansiosta.
Vastasimme vertaisarviointeihin18 ja lähetimme tarkistetun version. Kolme kuukautta myöhemmin ilmoitimme Liz Bickerdikelle, keskustoimituksen vanhemmalle päätoimittajalle, että ottaen huomioon nopeasti kehittyvän tilanteen tällä alalla, jossa kaksi suurta ohjeistusryhmää, Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palvelujen työryhmä ja Kanadan ennaltaehkäisevän terveydenhuollon työryhmä, olivat antaneet ristiriitaisia suosituksia viimeisen kuukauden aikana, pidimme erittäin tärkeänä, että päivitetty arviomme asetetaan yleisön ja päätöksentekijöiden saataville tietoon perustuvan keskustelun kannalta. Siksi päätimme ladata arvion, johon oli tehty arvion kommenttien mukaiset muutokset, esitulostuspalvelimelle.
Bickerdike oli tähän tyytymätön: ”Cochranella ei tällä hetkellä ole erityistä esijulkaisupolitiikkaa, ja siksi neuvomme kirjoittajia olemaan lataamatta julkaisemattomien arvostelujen esijulkaisuja verkkopohjaisille esijulkaisupalvelimille.”
Vastasimme, että useita muita Cochrane-arvostelujen päivityksiä oli julkaistu etukäteen, ja latasimme oman arvostelumme.19 Twitterin 7. kesäkuuta 2024:
Rintasyövän seulontaa mammografialla on myyty yleisölle väitteillä, että se pelastaa ihmishenkiä ja rintoja. Se ei tee kumpaakaan ja lisää mastektomiaa. Yleisen edun nimissä olemme ladanneet päivitetyn arvostelumme ennakkojulkaisuna. https://bit.ly/4c6r9K7.
Tätä arvostettiin suuresti Cochranen ulkopuolella. Kahden ensimmäisen päivän aikana yli 50,000 XNUMX ihmistä näki twiittini. Tähän mennessä puoli miljoonaa ihmistä on nähnyt sen.
Luulimme, ettei päivitetyssä arvostelussamme voisi olla enää ongelmia, mutta kolme kuukautta myöhemmin olimme järkyttyneitä. Saimme 34 sivua kommentteja, jotka jakautuivat 38 kohtaan.20
Tämä oli pahaenteistä ja useat kommentit olivat järjettömiä. Tämä ei ollut se Cochrane Collaboration, jonka olin perustamassa vuonna 1993 ja jossa autoimme kirjailijoita saamaan huonotkin arvostelut kuntoon sen sijaan, että olisimme hylänneet heidät ylitsepääsemättömien esteiden asettamisen jälkeen. Tämän koin myös itse, kun Cochrane hylkäsi protokollani masennuslääkkeiden lopettamisesta potilailla, jotka halusivat lopettaa niiden käytön.21 Sen sijaan Cochrane julkaisi heikkolaatuisen vieroitusoireita käsittelevän katsauksen, joka oli täynnä alan tyylisiä markkinointiviestejä lääkkeiden hyvistä tuloksista.21
Oli raskauttavaa, että jotkut vertaisarvioijista eivät ymmärtäneet syöpäseulonnan tai arviointimenetelmien perusteita, mikä ei valitettavasti estänyt heitä vaatimasta naurettavia muutoksia arviointiimme.2 Vaimoni Helle Krogh Johansen, joka on kliinisen mikrobiologian professori, on ollut mukana kirjoittamassa kahdeksaa Cochrane-arvosteluani, ja hän julisti monta vuotta sitten, että Cochrane on amatöörien paratiisi. Niin se todellakin on.
Lähetimme vastauksemme vertaisarvioijille22 ja päivitetty arvostelu.23 Yksi toimittajien vaatimista asioista Cochranen käsikirjan viitaten,24 oli, että meidän pitäisi kirjoittaa, että seulonta "saattaa osoittaa vain vähän tai ei lainkaan eroa rintasyöpäkuolleisuuden vähenemisen suhteen". Tämä on typerää, koska on subjektiivista, onko ero pieni vai ei. Lisäksi luotettavissa tutkimuksissa, joissa satunnaistaminen oli riittävä, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää rintasyöpäkuolleisuuden vähenemistä.19
Kirjoitin Bickerdikelle 20. helmikuuta 2025:
Kolme kuukautta on nyt kulunut siitä, kun latasimme tarkistetun arviomme ja vastasimme vertaisarvioinnin kommentteihin. Hieman liikaa, mielestäni, kun otetaan huomioon, että arviomme on ollut olemassa vuodesta 2001 lähtien ja sitä on päivitetty useita kertoja aiemmin, ja että uutta tietoa oli hyvin vähän.
Sen ei pitäisi kestää niin kauan. Cochranen hitaus oli merkittävä syy siihen, miksi kaikki Yhdistyneen kuningaskunnan ryhmien rahoitus katosi vuonna 2023. Ymmärrän, että tämä on vaikeuttanut Cochranen tilannetta, mutta mielestäni organisaation olisi siksi pitänyt olla paljon vähemmän byrokraattinen. Näen kuitenkin, ettei se ole tehnyt niin.
Saamiemme ja vastattavien kommenttien määrä on ollut kohtuuton, ja se on aiheuttanut meille paljon tuottamatonta työtä. Olin mukana perustamassa Cochranen vuonna 1993. Tämä ei ole se Cochrane, jonka me loimme. Se oli paljon tehokkaampi ennen vanhaan.
Voisitteko nyt hyväksyä päivityksemme ja julkaista sen? Ja kertoa Cochranen johtajille, että heidän on sovellettava lean-periaatteita?
Kuusi päivää sen jälkeen, kun kirjoitin Bickerdikelle, päivityksemme hylättiin 26. helmikuuta, mikä oli odotettavissa, vaikka olimmekin tehneet parhaamme täyttääksemme kaikki perusteettomat vaatimukset. Hän liitti mukaan joitakin kommentteja.25 mutta huomautti, etteivät ne olleet kattavia – vaikka ne veivätkin 62 sivua! – ja että meidän ei pitäisi vastata niihin.
Meille kerrottiin, että voimme valittaa tästä päätöksestä, ja teimmekin niin 24. maaliskuuta. Valitus oli yhdeksän sivua ja siinä oli viisi liitettä.26 Ei siksi, että olisimme odottaneet hylkäyksen kumoamista, vaan koska koko asia oli niin absurdi, että halusimme nähdä, miten Cochrane reagoisi näyttöön perustuviin argumentteihimme.
Yksi merkittävimmistä absurdiuksista oli se, ettemme saaneet kutsua ylidiagnosointia siksi, mitä se oli: ylidiagnosoinniksi. Muut rintasyöpäseulonnan arvioinnit, viranomaisten viralliset tiedotteet ja Cochranen arvioinnit muista syöpäseulonnoista olivat kaikki tehneet niin, esimerkiksi keuhkosyövän, eturauhassyövän ja oman pahanlaatuisen melanooman seulonnan arvioimme osalta.27
Huomasimme myös, että Cochranen päätoimittaja oli käyttänyt termiä ylidiagnosointi; että suuret ohjeistusryhmät käyttivät sitä ilmaantuvuuden kasvusta asiaankuuluvissa tutkimuksissa aivan kuten mekin; ja että se oli virallinen Medical Subject Heading (MeSH) -termi, jota käytetään tutkimustietokannassa PubMed kuvaamaan seulonnan merkittävintä haittaa.
Mainitsimme yllättyneemme siitä, että toimittajat olivat vaatineet muutoksia ja poistoja tekstiin ja arviointeihin, jotka olivat pysyneet muuttumattomina aiempiin, laajasti vertaisarvioituihin arviomme versioihin verrattuna, ja että editoinnin ja sensuroinnin välinen raja saatettiin ylittyä.
Selitimme, että toimittajien ei tarvitse olla samaa mieltä kirjoittajien arvioista ja tulkinnoista ja että se olisi uhka akateemiselle vapaudelle, keskustelulle ja edistykselle, jos Cochranen toimittajat toimisivat mielipiteiden arvioijina. Tämän lisäksi kukaan koko maailmassa ei ollut tutkinut kaikkea katsauksemme kannalta olennaista näyttöä yhtä yksityiskohtaisesti kuin minä ja eri kirjoittajakumppanini, mukaan lukien pöytäkirjat ja muut ruotsinkieliset raportit. Cochrane, jolla oli selvästi poliittinen agenda puolustaa mammografiaseulontaa, ei kunnioittanut sitä, että olimme tämän asian parhaita asiantuntijoita.
neljäkymmentä senttimetriä kirjallisuutta? (Ole Olsen, Tine Bjulf ja Peter Gøtzsche)
”Sign-Off Editor” huomautti, että arviomme saattaisi luoda mahdollisesti vahingollisen väärän tiedon myrskyn. Tämä oli räikeästi virheellistä. Uskomme, että rintasyövän seulontaa koskeva arviomme on puolueeton ja kattavin olemassa oleva arvio, mutta meidän ei sallittu esittää tuloksia sellaisina kuin ne olivat, vaikka kaikki kirjoittamamme perustui vankkaan tieteeseen ja oli esiintynyt aiemmissa arvion versioissa.
Tämä oli suoranaista toimituksellista väärinkäytöstä ja sensuuria, joka suojeli niiden kollegoiden etuja, jotka kannattivat rintasyövän seulontaa ja kiistivät sen kuolleisuuteen liittyvän hyödyn puutteen ja sen ilmeiset ja merkittävät haitat.
Mainitsimme vetoomuksessamme, että jo katsauksemme ensimmäisessä versiossa vuodelta 2001 oli keskusteluosiossa osio ”Vääriä positiivisia diagnooseja, psyykkistä ahdistusta ja kipua”, mutta toimittajat estivät meiltä mahdollisuuden sisällyttää näitä tietoja, vaikka ne ovat erittäin tärkeitä naisten päätöksenteolle.
Tiivistelmän mukaan ”rintaseulonnat eivät täytä kriteeriä, jonka mukaan väestöseulonnan tulisi perustua tarkasti suoritettuihin satunnaistettuihin tutkimuksiin, jotka osoittavat hyötyjen olevan haittoja suuremmat”, ja että ”naisten, lääkäreiden ja päättäjien tulisi harkita huolellisesti kompromisseja ja näytön epävarmuustekijöitä päättäessään, osallistuvatko he rintaseulontaohjelmiin tai tarjoavatko he niitä”. Päätoimittaja väitti, että menimme liian pitkälle ja että ”keskustelumme ei ole tasapainoista eikä perustu näyttöön, vaan siinä on ennakkokäsityksiä suunnasta, kuten seulonnasta ei ole hyötyä, sen sijaan, että siinä olisi pohdittu, onko sillä itse asiassa havaittu olevan hyötyä”.
On häpeällistä, että Cochrane väittää näin. Vaihtoehtoisen lääketieteen kannattajat väittävät myös, että heidän lääkkeillään saattaa olla vielä havaitsemattomia hyötyjä, mitä me kutsumme toiveajatteluksi. Lisäksi meillä ei ollut ennakkokäsityksiä vaikutuksesta, kun teimme ensimmäisen Cochrane-katsauksen.2,3 ja keskustelumme oli tasapuolista.
Mainitsimme vetoomuksessamme, että Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen seulontakomitean mukaan seulonnan käyttöönoton kriteerinä on, että ”korkealaatuisista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista tulisi olla näyttöä siitä, että seulontaohjelma on tehokas kuolleisuuden tai sairastuvuuden vähentämisessä”.28 Koska rintasyöpäseulonta ei vähennä kuolleisuutta ja lisää sairastuvuutta, suosituksemme seulontaohjelman järjestämisestä oli itse asiassa aivan liian ystävällinen. Olen muualla esittänyt, että seulonnoista pitäisi luopua, koska ne ovat haitallisia.29
Cochrane Central Editorial Service hylkäsi valituksemme sähköpostitse 5. kesäkuuta 2025.30 Meille kerrottiin, että riippumaton toimittaja oli todennut toimituksellisen päätöksen olleen oikein. Kysyin kahdesti kuka tämä toimittaja oli ja totesin, että meillä oli oikeus tietää tämä Cochranen kymmenestä keskeisestä periaatteesta ensimmäisen mukaan: ”Yhteistyö edistämällä globaalia yhteistyötä, tiimityötä sekä avointa ja läpinäkyvää viestintää ja päätöksentekoa.”
Kyseessä oli Jordi Pardo Pardo. Kaikki ihanteet, jotka meillä oli Cochranen perustamisen aikaan, olivat poissa. Osallistuin keskeisten periaatteiden muotoiluun, mutta Cochranesta oli tullut pahimman laatuinen valta-asema, jonka olen kuvannut kolmessa kirjassa.7,31,32 ja lukuisia artikkeleita.33
Pardon näkemykset ylidiagnosoinnista olivat mitättömiä. Vetoomuksessamme väitimme, että ”Toimituksellinen vaatimus, jonka mukaan meidän on kyettävä tunnistamaan yksittäiset naiset, joille on tehty ylidiagnoosi, on harhaanjohtava ja ristiriidassa Cochranen standardien kanssa. Kummankaan tutkimuksen hyötyjien tunnistaminen ei ole mahdollista, mutta toimittajat eivät aseta vastaavaa vaatimusta tälle lopputulokselle. Kyvyttömyytemme tunnistaa interventioista hyötyviä tai niistä haittaa kärsiviä henkilöitä on pääsyy siihen, miksi suoritamme satunnaistettuja tutkimuksia ja systemaattisia katsauksia.”
Hylkäyksen myötä menetelmätarkastaja toi esiin uuden argumentin, johon meillä ei ollut aiemmin ollut mahdollisuutta vastata; nimittäin että alkuperäisten tutkimusten tekijöiden tulisi käyttää termiä 'ylidiagnosointi' kuvaamaan tutkimustensa havaitsemaa ilmaantuvuuden eroa. Tämä ei ole Cochranen vaatimus, josta olemme tietoisia. Lisäksi alkuperäisten tutkimusten tekijät ovat käyttäneet termiä.”34,35
Pardo yritti kumota oikeutetun selityksemme sanomalla, että ”se ei kiellä sitä tosiasiaa, ettemme tiedä, kuinka moni diagnooseista [sic] on todellista ylidiagnosointia.” Tämä on pätemätön argumentti. Ylidiagnosointi on tilastollinen kysymys; nimittäin sellaisten syöpämuutosten havaitseminen, joita ei muuten olisi havaittu naisen jäljellä olevana elinaikana. Tanska on maailman ainoa maa, joka sallii ylidiagnosoinnin tarkan arvioinnin käytännössä, koska meillä oli seulonta vain 20 prosentilla väestöstä 17 vuoden ajan. Havaitsimme 33 prosentin ylidiagnosoinnin,36 Tämä on hyvin lähellä Cochrane-katsauksessamme satunnaistettuja tutkimuksia raportoimia 31 % enemmän lumpektomiaa ja mastektomiaa.13 Mutta tällä kertaa emme saaneet mainita erittäin relevanttia tanskalaista väestötutkimustamme.
Pardo huomautti, että se vaatii "ennalta määritellyn prosessin" ja protokolla, jos kirjoittajat haluavat mainita havainnointitutkimuksia keskusteluosiossa. Kyseenalaistamme tämän pyynnön pätevyyden, eikä mielestämme se ole virallinen Cochranen käytäntö. Itse asiassa se on melko yleinen Cochranen katsauksissa, mukaan lukien joissakin omissa katsauksissamme, esimerkiksi melanoomaseulonnan katsauksessamme.27 mainita havainnointitutkimuksia ilman virallista protokollaa. Poistimme kuitenkin kaikki havainnointitutkimukset keskustelustamme lukuun ottamatta muutamia, jotka olivat erityisen hyödyllisiä lukijoille.23
Pardo kritisoi sitä, että kirjoitimme johtopäätöksissämme, etteivät luotettavimmatkaan tutkimukset tukeneet väitettä, että rintaseulonta vähentäisi rintasyöpäkuolleisuutta missään ikäryhmässä, ja että mielestämme on aika arvioida uudelleen, pitäisikö yleismaailmallista mammografiaseulontaa edelleen suositella. Jälleen kerran meitä syytettiin ennakkoluuloista seulonnan hyödyttömyydestä ”sen sijaan, että olisimme ottaneet huomioon, että sillä saattaa itse asiassa olla havaittua hyötyä”.
Miksi meidän pitäisi päätellä, että hyöty olisi saattanut jäädä huomaamatta sen jälkeen, kun 600,000 1.00 naista oli osallistunut tutkimuksiin, joissa ei havaittu vaikutusta syöpäkuolleisuuteen tai kokonaiskuolleisuuteen (riskisuhteet 1.01 ja XNUMX)? Ja toimittajien vaatimusten mukaisesti kirjoitimme katsauksen yhteenvedossa, että "mammografialla voi olla vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta rintasyöpäkuolleisuuteen".
Cochrane suosii ristiriitaisten kirjoittajien tekemää heikkolaatuista tutkimusta
Olimme ilmoittaneet toimittajille, että arviomme yksittäisten tutkimusten harhan riskistä olivat samat kuin aiemmin julkaistuissa katsauksemme versioissa ja että toimittajien hylkäämä arviomme tarkoitti siten aiempien vertaisarviointien ja toimituksellisten päätösten hylkäämistä.
Keskeinen kysymys oli kaksi kanadalaista tutkimusta (CNBSS). Pardo huomautti, että vuonna 2024 tehty tarkistus37 David Moherin ym. Kanadan työryhmälle tekemä tutkimus oli muuttanut näiden kokeiden luotettavuutta kohtalaisesta korkeaan harhan riskiin verrattuna saman työryhmän vuonna 2017 tekemään tarkasteluun satunnaistamisen ja allokoinnin salaamisen alueilla, koska uutta näyttöä oli ilmennyt.
Mitä uutta näyttöä näistä 32 vuotta vanhoista tutkimuksista sitten oli? Ei ollut yhtään! Moher ym. kirjoittivat, että ”CNBSS:ää koskevia huolenaiheita ovat herättäneet oireellisten potilaiden mukaan ottaminen, mahdollisesti puolueellinen satunnaistaminen sekä mammografian laatu [18–22].”37
Viisi viittausta olivat artikkeleihin, jotka olivat kirjoittaneet vankkumattomat seulonnan puolestapuhujat, joihin kuuluivat Martin Yaffe, Daniel Kopans, Stephen Duffy ja Norman Boyd. Olen dokumentoinut, että jotkut näistä kirjoittajista ovat julkaisseet erittäin harhaanjohtavia ja joissakin tapauksissa vilpillisiä artikkeleita mammografiaseulonnan väitetyistä hyödyistä.2,3
Moherin ym. ja Pardon kirjoitukset olivat vääriä. Ensinnäkin, mitään uutta näyttöä ei ole ilmennyt. Toiseksi, kirjoitimme kaikissa Cochrane-katsauksen versioissa, että "Riippumaton tarkastelu tavoista, joilla satunnaistamista olisi voitu horjuttaa, ei paljastanut siitä mitään todisteita".38 Kolmanneksi, seulontaryhmä ja kontrolliryhmä olivat hyvin samankaltaisia tärkeiden ennustetekijöiden osalta. Tämä poikkesi kaikista muista tutkimuksista, joista mikään ei raportoinut täysin mistään ennustetekijästä kahdessa satunnaistetussa ryhmässä ikää lukuun ottamatta, ja useissa tutkimuksissa oli ikäeroja.3,13 Neljänneksi, kanadalaisten mammografioiden laatu oli niin hyvä, että havaitut kasvaimet olivat keskimäärin pienempiä kuin muissa samanaikaisissa tutkimuksissa havaitut.39
Syy siihen, miksi seulonnan puolestapuhujat ovat yrittäneet kyseenalaistaa kanadalaisten kokeiden uskottavuuden 33 vuoden ajan, on se, etteivät he havainneet seulonnan vaikutusta rintasyöpäkuolleisuuteen. Radiologi Daniel Kopans ja Martin Yaffe, joka on myös radiologi ja Moher-katsauksen toinen kirjoittaja, ovat olleet erityisen aggressiivisia. Vuonna 2021 Yaffe syytti jälleen kanadalaisia tutkijoita tieteellisestä väärinkäytöksestä ja satunnaistamisen manipuloinnista ja vaati julkaisujen peruuttamista.40 Tämä johti siihen, että Toronton yliopisto suoritti virallisen tutkimuksen, jota johti Mette Kalager, Norjan rintaseulontaohjelman entinen johtaja. Olin yksi Metten haastattelemista henkilöistä, koska minulla on yksityiskohtaiset tiedot tutkimuksista.
Mette toimitti raporttinsa yliopistolle 1.5 vuotta sitten, mutta toistuvista pyynnöistäni huolimatta yliopisto on kieltäytynyt, jopa sen jälkeen, kun lähetin virallisen tiedonvapauspyynnön, joka hylättiin, koska kaikki tutkimukseen liittyvä on vapautettu tiedonvapaudesta. Minulle kerrottiin, että raportti julkaistaisiin "lähitulevaisuudessa", mutta olen kokenut, että tämä voi tarkoittaa viittä vuotta, jolloin asia on hankala hallinnolle. Meten mukaan komitea ei löytänyt tutkimuksissa mitään tieteellistä väärinkäytöstä tai tärkeitä ongelmia, ja on valtava skandaali, että yliopisto ei ole vapauttanut tutkijoita syytteistä jo kauan sitten. Sisäpiiriläiset epäilevät, että yliopisto pelkää aggressiivisten ja syvätaskuisten radiologien oikeusjuttuja, mikä on ollut ongelma useita kertoja aiemmin.2,3 ja vaikka mitään ei tehdä, Yaffe jatkaa viattomien tutkijoiden ahdistelua.40
Se on merkki Cochranen moraalisesta rappiosta, jonka olen kuvannut yksityiskohtaisesti kolmessa kirjassa,7, 31, 32 että he antoivat ristiriitaisten kirjoittajien päättää, että kanadalaisia tutkimuksia tulisi pitää erittäin puolueellisina. Pardo oli sitä mieltä, että Moherin katsaus tarjoaa hyödyllisen esimerkin siitä, miten olisimme voineet puuttua katsaustamme koskeviin toimituksellisiin huolenaiheisiin. Tämä on ironista, koska Moherin katsaus on heikkolaatuinen ja poliittisesti tarkoituksenmukainen katsaus.
Vaikka dokumentoimme Cochrane-katsauksessamme laajasti, että rintasyöpäkuolleisuus on seulontaa suosiva vinoutunut tulos ja että siksi meidän on tarkasteltava syöpäkuolleisuutta, mukaan lukien rintasyöpäkuolleisuutta, Moherin katsauksessa ei varoitettu lukijoitaan tästä vinoumasta eikä raportoitu syöpäkuolleisuuden kokonaismäärästä, mikä on anteeksiantamatonta. Vuoden 2013 Cochrane-katsauksessamme raportoimme, että "Suurin vaikeus kuolinsyyn arvioinnissa saattoi ilmetä, kun potilailla diagnosoitiin useampi kuin yksi pahanlaatuinen sairaus" ja että kaikkien syöpien kuolleisuus ei vähentynyt (riskisuhde 1.00, 95 %:n luottamusväli 0.96–1.05).13
Koska ylidiagnosoitujen syöpien kemoterapia ja sädehoito lisäävät kuolleisuutta,13 Kokonaiskuolleisuus on ainoa harhaton kuolleisuutta kuvaava tulos. Kuten edellä todettiin, Cochrane kieltäytyi julkaisemasta päivitetyssä katsauksessamme, ettei kokonaiskuolleisuuskaan vähentynyt (riskisuhde 1.01, 95 %:n luottamusväli 0.99–1.04).14,19
Moherin katsauksessa havaittiin 9–11 prosentin ylidiagnosointiaste, mikä on huomattavasti alle todellisten asteiden, jotka saatiin satunnaistetuista tutkimuksista ja luotettavimmista havainnointitutkimuksista, joissa ne olivat 31 prosenttia.13 ja 52 %,41 Moher ym. eivät edes hyväksy ylidiagnosointia todellisuutena, sillä he kirjoittavat, että ylidiagnosointi voidaan liittää rintasyövän seulonta. Ei, se on väistämätön seuraus seulonnasta, ja se on aiheutti seulonnan avulla.
Vielä pahempaa oli, että he väittivät virheellisesti seulonnan vähentävän kokonaiskuolleisuutta ja antoivat arvioita pelastettujen kuolemien määrästä tuhatta asukasta kohden eri ikäryhmissä.
Päätelmät
Perustimme Cochrane Collaborationin innostuksen, yhteistyön ja totuuden etsinnän pohjalta, haastaen auktoriteetteja, dogmeja ja yritysten etuja. Tämä upea luomus on rappeutunut poliittisesti tarkoituksenmukaiseksi organisaatioksi, joka ei välitä paljoakaan tieteen tai sen palveleman yleisön luotettavuudesta.
Julkaistujen Cochrane-arvostelujeni osalta olen havainnut lukuisia tapauksia, joissa on kyse vakavasta toimituksellisesta väärinkäytöksestä, killan ja taloudellisten etujen suojelemisesta sekä törkeästä epäpätevyydestä hyvin eri aloilla.7,31,32 Mutta juttu mammografiaseulonnan päivityksestämme on viimeinen naula arkkuun ja Cochranen muistotilaisuus.
Vuoden 2001 valtava skandaali, jossa emme saaneet julkaista seulonnan merkittäviä haittoja, olisi pitänyt saada Cochranen johtajat käsittelemään päivitystämme äärimmäisen huolellisesti, mutta he käyttäytyivät kuin härät posliinikaupassa ja pilasivat Cochranen maineen. Cochranen motto "Luotettava todiste" on muuttunut vitsiksi.
Cochrane ei enää palvele potilaitaan – se palvelee itseään. Se on eksynyt omaan napaansa tuijottamaan ja asettaa nyt etusijalle kollegoiden ja viranomaisten viihtymisen sen sijaan, että tarjoaisi luotettavaa ja ajantasaista tutkimusta.
Haastattelin hiljattain hyvää ystävääni, Stanfordin yliopiston professori John Ioannidista, maailman siteeratuinta lääketieteen tutkijaa, Cochranesta elokuva- ja haastattelukanavallemme Broken Medical Science.42 Sanoin toivovani, että Cochrane nousisi tuhkasta ja selviäisi ja rakentaisi paremman Cochranen ilman niitä ongelmia, jotka johtivat erottamiseeni viisi vuotta sitten.7,31,32
John vastasi: ”Olen täysin samaa mieltä tällaisesta suunnitelmasta elinvoimaisen Cochranen kunnostamiseksi, nuorentamiseksi, herättämiseksi henkiin ja uudelleenmuotoilemiseksi, ja toivon todella, että tämä voi tapahtua, koska on valtavasti lahjakkuutta ja valtavaa sitoutumista monilta ihmisiltä, jotka tuntisivat itsensä täysin orvoiksi, jos esimerkiksi Cochrane Collaboration sotkeutuisi voittoa tavoitteleviin tavoitteisiin. He tuntisivat itsensä täysin orvoiksi, jos Cochranesta tulisi yhä byrokraattisempi.”
Nämä olivat toiveemme Cochranen suhteen. Mutta nyt on liian myöhäistä. Cochrane on itsemurhayrityksellä ja katoaa pian unohduksen uumeniin. Mikä sääli.
Eturistiriitoja: Ei mitään.
Viitteet
1 Sjönell G, Ståhle L. Hälsokontroller med mammografi minskar inte dödlighet i bröstcancer. Läkartidningen 1999;96:904-13.
2 Gøtzsche-tietokone. Mammografiaseulonta: Suuri huijausKööpenhamina: Tieteellisen vapauden instituutti 2024 (vapaasti saatavilla).
3 Gøtzsche PC. Mammografiaseulonta: totuus, valheet ja kiistat. Lontoo: Radcliffe Publishing; 2012.
4 Gøtzsche PC, Olsen O. Onko rintasyövän seulonta mammografialla perusteltua? Lancet 2000;355:129-34.
5 Horton R. Seulontamammografia – yleiskatsaus uudelleen tarkasteltuna. Lansetti 2001, 358: 1284-5.
6 Wilcken N, Ghersi D, Brunswick C, et ai. Lisää mammografiasta. Lansetti 2000, 356: 1275-6.
7 Gøtzsche-tietokone. Ilmiantaja terveydenhuollossaKööpenhamina: Tieteellisen vapauden instituutti; 2025 (Omaelämäkerta; vapaasti saatavilla).
8 Olsen O, Gøtzsche PC. Cochranen katsaus rintasyövän seulontaan mammografialla. Lansetti 2001, 358: 1340-2.
9 Olsen O, Gøtzsche PC. Systemaattinen katsaus rintasyövän seulontaan mammografialla. Lansetti 2001; 20. lokakuuta.
10 Olsen O, Gøtzsche PC. Rintasyövän seulonta mammografialla. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001877.
11 Gøtzsche PC, Nielsen M. Rintasyövän seulonta mammografialla. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001877.
12 Gøtzsche PC, Nielsen M. Rintasyövän seulonta mammografialla. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001877.
13 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Rintasyövän seulonta mammografialla. Cochrane Database Sys Rev 2013;6:CD001877.
14 Gøtzsche-tietokone. Rintasyövän seulonta mammografiallaKööpenhamina: Tieteellisen vapauden instituutti 2023; 3. toukokuuta.
15 Ensimmäinen sarja Cochranen vertaisarviointeja, 91 pistettä, 21 sivuaTieteellisen vapauden instituutti 2024; 6. helmikuuta.
16 Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J ym. PRISMA-lausunto terveydenhuollon interventioita arvioivien tutkimusten systemaattisten katsausten ja meta-analyysien raportoinnista: selitys ja tarkennus. Ann Intern Med 2009 18;151:W65-94.
17 Zorzela L, Loke YK, Ioannidis JP ym. PRISMA-haittojen tarkistuslista: haittojen raportoinnin parantaminen systemaattisissa katsauksissa. BMJ 2016;352:i157.
18 Vastauksemme Cochranen ensimmäisiin vertaisarviointeihinTieteellisen vapauden instituutti 2024; 22. maaliskuuta.
19 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Rintasyövän seulonta mammografiallaPäivitetty Cochrane-katsaus 2024; 6. kesäkuuta: medRxiv-esipainos.
20 Toinen sarja Cochranen vertaisarviointeja, 38 pistettä, 34 sivuaTieteellisen vapauden instituutti 2024; 29. elokuuta.
21 Gøtzsche-tietokone. Cochranen psykiatristen lääkkeiden arviot ovat epäluotettaviaMad in America 2023; 14. syyskuuta.
22 Vastauksemme Cochranen vertaisarviointien toiseen sarjaanTieteellisen vapauden instituutti 2024; 22. marraskuuta.
23 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Rintasyövän seulonta mammografialla. Julkaisematon päivitys vuoden 2013 Cochrane-katsauksestamme, CD001877Lähetetty Cochranelle 20. marraskuuta 2024.
24 https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-15#section-15-6-4.
25 Cochranen hylkäämä vastaus päivitetylle arviollemme, 62 sivuaTieteellisen vapauden instituutti 2025; 26. helmikuuta.
26 Valituksemme Cochranen päätöksestä hylätä päivitetty arviommeTieteellisen vapauden instituutti 2025; 24. maaliskuuta. Liite 1, 2, 3, 4ja 5.
27 Johansson M, Brodersen J, Gøtzsche PC ym. Seulonta sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi pahanlaatuisessa melanoomassa. Cochrane Database Syst Rev 2019;6:CD012352.
28 Ohjeistus: Väestön seulontaohjelman kriteeritYhdistyneen kuningaskunnan kansallinen seulontakomitea 2022; 29. syyskuuta.
29 Gøtzsche-tietokone. Mammografiaseulonta on haitallista ja siitä tulisi luopua. JR Soc. Med 2015, 108: 341-5.
30 Cochranen hylkäämä valituksemmeTieteellisen vapauden instituutti 2025; 5. kesäkuuta.
31 Gøtzsche PC. Ilmiantajan kuolema ja Cochranen moraalinen romahdus. Kööpenhamina: People's Press; 2019.
32 Gøtzsche-tietokone. Cochranen imperiumin rappeutuminen ja tuhoKööpenhamina: Tieteellisen vapauden instituutti; 2022 (vapaasti saatavilla).
33 https://www.scientificfreedom.dk/research/.
34 Zackrisson S, Andersson I, Janzon L ym. Rintasyövän ylidiagnosoinnin määrä 15 vuotta Malmön mammografiaseulonnan päättymisen jälkeen: seurantatutkimus. BMJ 2006, 332: 689-92.
35 Baines CJ, To T, Miller AB. Tarkistetut arviot ylidiagnosoinnista Kanadan kansallisesta rintaseulontatutkimuksesta. Edellinen Med 2016, 90: 66-71.
36 Jørgensen KJ, Zahl PH, Gøtzsche PC. Ylidiagnosointi organisoidussa mammografiaseulonnassa Tanskassa. Vertaileva tutkimus. BMC Naisten terveys 2009;9:36.
37 Bennett A, Shaver N, Vyas N ym. Rintasyövän seulonta: systemaattinen katsaus Kanadan ennaltaehkäisevän terveydenhuollon työryhmän ohjeistuksen tueksi. Syst Rev 2024; 13: 304.
38 Bailar JC 3rd, MacMahon B. Satunnaistaminen Kanadan kansallisessa rintaseulontatutkimuksessa: katsaus todisteisiin kumouksellisesta toiminnasta. Cmaj 1997, 156: 193-9.
39 Narod SA. Oikeasta koosta: Mammografiatutkimusten uudelleenarviointi Kanadassa ja Ruotsissa. Lansetti 1997; 349: 1849.
40 Yaffe M. Vieraskirjoitus: Toronton yliopiston tulisi ryhtyä toimiin puutteellisen rintaseulontatutkimuksen suhteen. Retraction Watch 2025; 28. huhtikuuta.
41 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Ylidiagnosointi julkisesti järjestetyissä mammografiaseulontaohjelmissa: ilmaantuvuustrendien systemaattinen katsaus. BMJ 2009;339:b2587.
42 Miksi Cochrane erotti Peter Gøtzschen koulusta? Haastattelu John Ioannidisin kanssa. Broken Medical Science 2025; 9. helmikuuta.
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
