Tähän mennessä olemme kaikki hyvin perehtyneet kansanterveysohjeiden oikukkaaseen vaihteluun yhteisömaskien käytössä. Aluksi, maskit eivät yksinkertaisesti olleet tehokkaitaPian sen jälkeen ne eivät olleet ainoastaan tehokkaita muiden suojelemisessa, vaan myös myös itsensä suojelemiseksiSitten he olivat valtuuttanutViime aikoina yleistyneet kangasmaskit, joiden käyttöön kannustettiin lähes kahden vuoden ajan, jotka me olimme opetteli tekemään käsin uutislähteiden toimesta, yhtäkkiä, kuin yhdessä yössä, alennettiin "kasvojen koristeet."
Miten on mahdollista, että työkalu, jota on käytetty ja tutkittu1 yli sadan vuoden ajan aerosolimuotoisten hengitystievirusten yhteydessä tuntuvat yhtäkkiä niin huonosti ymmärretyiltä? Tämä minikatsaus tuo esiin väitteen, jonka mukaan heikkolaatuinen näyttö ja köyhät bioeettiset viitekehykset ovat vaikuttaneet syvästi kireään suhteeseen maskien käyttöön Amerikassa.
Vaikka olemme varmasti kaikki kuulleet jonkinlaisen version argumentista, jonka mukaan amerikkalaiset ovat liian lyhytnäköisiä tai itsekkäitä tekemään sitä, mitä ihmiset Aasian maat olemme tehneet vuosikymmeniä, tämä ei riitä nykyhetken ymmärtämiseen. Tiedon sivuuttaminen, kustannus-hyötyanalyysien välttäminen ja ennen kaikkea peruseettisten periaatteiden selventämättä jättäminen voi vahingoittaa peruuttamattomasti lääketieteen uskottavuus ja kansanterveyttä niiden silmissä, joita haluamme palvella.
Influenssapohjaiset tutkimukset kasvomaskien tehokkuudesta
On ratkaisevan tärkeää ymmärtää COVID-19-pandemiaa edeltävää tutkimusta maskien tehokkuudesta influenssan yhteydessä, koska, kuten jo varhain havaittiin, molempien hengitystiepatogeenien uskotaan leviävän pelkästään hengittämällä uloshengitettyjen aerosolisoitujen hiukkasten kautta.2 Ennen COVID-19-pandemiaa, niinkin myöhään kuin vuonna 2019, WHO:n maailmanlaajuinen influenssaohjelma julkaisi analyysin lääkkeettömistä interventioista (NPI) mahdollisesti tappavan virusperäisen hengitystiepandemian yhteydessä.3 tuolloin pidettiin todennäköisimpänä uuden influenssakannan aiheuttamana.
Kirjoittajat tarkastelivat systemaattisesti 18:aa hengitysetikettiä ja kasvomaskeja käsittelevää indeksiä ja totesivat, että ”…näyttö hengitysetiketin parantamisen ja kasvomaskien käytön tehokkuudesta yhteisöympäristöissä influenssaepidemioiden ja pandemioiden aikana puuttuu”. Kirjoittajat kuitenkin myöntävät, että vaikka ”useissa korkealaatuisissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT) on osoitettu, että henkilökohtaisilla suojatoimenpiteillä, kuten käsihygienialla ja kasvomaskeilla, on parhaimmillaankin vain pieni vaikutus influenssan leviämiseen, … parempi hoitomyöntyvyyden lisääminen vakavassa pandemiassa saattaa parantaa tehokkuutta”.
Hongkongin yliopiston tutkijat ymmärsivät vuoden 2020 alussa, että on tärkeää perehtyä syvällisemmin yhteisömaskien käyttöön liittyvään kirjallisuuteen ennen vuotta 2020. Hongkongin yliopiston tutkijat totesivat, että "kertakäyttöiset lääketieteelliset maskit... oli suunniteltu lääkintähenkilökunnan käyttöön suojaamaan potilaiden haavoja tahattomalta kontaminaatiolta ja suojaamaan käyttäjää ruumiinnesteiden roiskeilta tai suihkuilta". He tekivät meta-analyysin kirurgisten maskien käytöstä influenssan leviämisen estämiseksi terveydenhuollon ulkopuolisissa ympäristöissä.4 Heidän tutkimuksensa päätteli, että ”emme löytäneet näyttöä siitä, että kirurgiset kasvomaskit vähentäisivät tehokkaasti laboratoriossa vahvistettua influenssan leviämistä, olipa niitä sitten käyttäneet tartunnan saaneet henkilöt (tartunnan lähteen valvonta) tai ihmiset yleensä alttiuden vähentämiseksi” (katso kuva 1). Nämä kirjoittajat, aivan kuten WHO:n kirjoittajat, myöntävät keskustelussaan, että maskeilla saattaa olla arvoa muiden infektioiden leviämisen vähentämisessä, kun terveydenhuollon resurssit ovat rajalliset. Tämä ei kuitenkaan ole positiivista näyttöä – se osoittaa, ettei korkealaatuista positiivista näyttöä ole.
Marraskuussa 2020 tehtiin Cochranen systemaattinen katsaus 67:stä pandemiaa edeltävästä satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta ja klusteri-RCT:stä, joissa käsiteltiin fyysisiä interventioita hengitystievirusten leviämisen vähentämiseksi.5 Johtopäätökset olivat yllättäviä:
”Satunnaistettujen tutkimusten yhdistetyt tulokset eivät osoittaneet selkeää hengitystieinfektioiden vähenemistä lääketieteellisten/kirurgisten maskien käytöllä kausi-influenssan aikana. Terveydenhuollon työntekijöillä ei ollut selviä eroja lääketieteellisten/kirurgisten maskien ja N95/P2-hengityssuojainten käytön välillä rutiinihoidossa hengitystieinfektioiden vähentämiseksi. Käsihygienia todennäköisesti vähentää hengitystiesairauksien taakkaa hieman. Fyysisiin toimenpiteisiin liittyviä haittoja tutkittiin aliarvioidusti.”
Merkillepantavaa on, että tämä Cochranen katsaus menee yhteisöympäristöjä pidemmälle ja herättää kysymyksiä myös terveydenhuollon ympäristöistä. Verratessaan kirurgisia maskeja maskittomiin, kirjoittajat raportoivat kohtalaisen varman näytön siitä, että laboratoriossa varmistettuun influenssaan kohdistuu vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta ensisijaiseen päätetapahtumaan. Tämä perustuu 0.91:n riskisuhteeseen maskien eduksi ja 95 %:n luottamusväliin 0.66–1.26.
Vuoteen 2020 astuminen oli kuitenkin kuin tätä kirjallisuuden kokonaisuutta ei olisi koskaan ollutkaan. Niinpä alkoivat tarmokkaat yritykset keksiä pyörä uudelleen.
Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset COVID-19-pandemian alkamisesta lähtien
Koko pandemian ajan tautien torjunta- ja ehkäisykeskukset ovat asemoineet itsensä viruksen leviämisen rajoittamiseksi tehokkaiden toimenpiteiden tiedon asiantuntijaksi. Näin ollen heidän verkkosivu otsikolla ”Tiedekatsaus: Maskien käyttö yhteisössä SARS-CoV-2:n leviämisen hillitsemiseksi” on luonnollinen resurssi, josta voidaan aloittaa pandemian aikaisten maskien käyttöä koskevien satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tutkimus.6 On silmiinpistävää, että tällä sivulla käsitellään yksityiskohtaisesti vain kahta satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT). Ensimmäinen sivulla mainittu tutkimus, joka tukee maskien käyttöä yhteisössä, on yksi näistä RCT-tutkimuksista – "suuri, hyvin suunniteltu klusterisatunnaistettu tutkimus Bangladeshissa", joka tehtiin vuoden 2020 lopulla. Tämä on laajalti levinnyt, arvostettu ja asianmukaisesti kontrolloitu tutkimus, ja on ymmärrettävää, miksi se on lueteltu ensimmäisenä – se tarjoaa vahvimman pohjan tosielämän, kliinisesti merkitykselliselle näytölle maskien käytöstä COVID-19-tartunnan yhteydessä.
Mitä Bangladeshin tutkimus osoitti? Kun maaseudun Bangladeshin kylät satunnaistettiin saamaan kirurgisia maskeja, kangasmaskeja ja ei interventiokäsivarsia, interventiokylissä toteutettiin intensiivinen maskien edistämisstrategia.7 Tutkijat havaitsivat, että interventio johti 29 prosentin absoluuttiseen kasvuun maskien asianmukaisessa käytössä interventiokylissä. He päättelevät myös, että "löydämme selkeää näyttöä siitä, että kirurgiset maskit johtavat oireisen seroprevalenssin suhteelliseen vähenemiseen 11.1 prosentilla (vakioitu esiintyvyyssuhde = 0.89 [0.78, 1.00]; kontrollin esiintyvyys = 0.81 %; hoidon esiintyvyys = 0.72 %). Vaikka kangasmaskien piste-estimaatit viittaavat siihen, että ne vähentävät riskiä, luottamusrajoihin sisältyy sekä kirurgisten maskien kaltainen vaikutuskoko että ei vaikutusta ollenkaan." Yhteenvetona voidaan todeta, että kangasmaskien vaikutuksia ei voida pitää tilastollisesti merkitsevinä (ei vaikutusta). Kirurgiset maskit puolestaan tuottivat 0.09 prosentin absoluuttisen riskin vähenemisen oireisessa seropositiivisuudessa suhteessa kontrolliryhmään. Muuntamalla tämä "maskin käyttöön tarvittavien määräksi" yhden oireisen seropositiivisuuden estämiseksi saadaan noin 1 1,111 (1/0.0009). Tämä luku olisi huomattavasti suurempi COVID-19:n aiheuttaman vakavan sairauden ja kuoleman päätetapahtumien osalta.
Mitä nämä tulokset tarkoittavat? On huomattava, että ensisijaiset päätetapahtumat eivät olleet vakava sairaus tai kuolema, vaan oireiden esiintyminen ja positiivinen COVID-vasta-ainetestitulos. Jälleen kerran kirjoittajat raportoivat COVID-seropositiivisuuden esiintyvyyssuhteen (tunnetaan myös riskisuhteena tai suhteellisena riskinä) olevan 0.89 kirurgisen maskin ja maskittoman ryhmän välillä. Näitä tuloksia tulkittaessa voimme verrata niitä edellä käsiteltyyn Cochranen katsaukseen, jossa laboratoriossa vahvistettu influenssan riskisuhde kirurgisen maskin ja maskittoman ryhmän välillä oli 0.91.
Bangladeshin tulokset osoittavat heidän maskiryhmässään minimaalisesti suurempaa riskin vähenemistä tähän tutkimukseen verrattuna. Voimme myös verrata tuloksia edellä käsiteltyyn Hongkongin yliopiston artikkeliin 1, jossa laboratoriossa vahvistettu influenssan riskisuhde kirurgisilla maskeilla verrattuna maskittomaan ryhmään raportoitiin 0.78. Bangladeshin tutkimus osoittaa tässä vertailussa pienemmän vaikutuksen. Molemmat influenssamaskia koskevat tutkimukset totesivat, että kirurgisilla maskeilla ei ole käytännössä mitään vaikutusta. Kaikissa kolmessa tässä käsitellyssä tutkimuksessa 95 %:n luottamusvälit olivat 1:ssä tai sen yläpuolella, jolloin kirurgiset maskit ja maskittomat tutkimukset liittyvät samaan lopputulokseen. Vaikuttaa siltä, että ennen vuotta 2020 Bangladeshin tutkimuksessa havaittua vaikutusta pidettäisiin parhaimmillaankin minimaalisena ja muuten merkityksettömänä.
Toinen CDC:n sivulla oleva satunnaistettu kontrolloitu tutkimus on Tanskasta.8 Näiden kirjoittajien ennakkokäsitykset (eli ennakkokäsitykset ja odotukset) paljastivat, että he uskoivat 50 prosentin infektioiden vähenemisen olevan merkittävää, ja heidän tutkimuksensa tehtiin tätä hypoteesia vasten. Ennakkokäsitykset ovat tärkeitä, koska ne muokkaavat sitä, mitä tutkijat etsivät. Nämä kirjoittajat eivät havainneet tätä vähenemistä – sen sijaan he havaitsivat absoluuttisen riskin vähenemän 0.3 prosenttia, mikä vastaa noin 14 prosentin suhteellista riskin vähenemistä ja noin 0.85:n riskisuhdetta (95 prosentin luottamusväli noin 0.72–0.99 toimittajakirjeen mukaan).
Erityisesti CDC totesi Bangladeshin tutkimuksen osoittaneen, että "jopa vaatimattomat maskien käytön lisäykset yhteisössä voivat tehokkaasti vähentää oireisia SARS-CoV-2-tartuntoja".6 Mutta tämä herättää monia kysymyksiä: Mitä vaadittaisiin, jotta maskien tehokasta käyttöä yhteisössä lisättäisiin merkittävästi yli tutkimuksessa tuotetun 29 prosentin? Mitä yhteiskunnan sosiaaliselle rakenteelle tekisi niin paljon vaivaa interventioiden noudattamisen aikaansaamiseksi, kun kaikki tämä tehdään oireisen seropositiivisuuden absoluuttisen riskin maksimaalisen aleneman saavuttamiseksi alle 1 prosentissa (jättäen jälleen kerran huomiotta sairauden ja kuoleman päätetapahtumat)? Mitä tarkoittaa se, että pienen vaikutuksen osoittamiseen vaadittiin miljoonia dollareita ja massiivinen tutkimus ulkomaalaisella väestöllä, jolla ei ollut lähtötason rokotuskatetta? Ja mitä tämä viittaa siihen, että vastaavien interventioiden vaikutus voisi olla tämän maan väestössä?
Todisteiden tila
Edellä esitetyt kysymykset viittaavat toiseen – miksi ei tehty useampia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT) vastaamaan joihinkin näistä kysymyksistä? Monet maskien käyttöä koskevien suositusten ja määräysten puolesta esitetyt perustelut perustuvat biologinen uskottavuus ja suodatus tutkimuksiin, jotka usein perustuvat mallinuketNämä eivät yksinkertaisesti voi korvata todella kliinisesti relevanttia tietoa, joka on tuotettu laajoissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, varsinkaan kun julkisen politiikan voimaa hyödynnetään maskien käyttöpakkojen kautta. Todellinen maailma on monimutkainen. Todellisen maailman esteiden huomioon ottaminen sitoutumiselle on ainoa tapa määrittää, onko interventio todella toteutettavissa ja sen arvoinen. Tähänastiset erittäin laajoista systemaattisista katsauksista, meta-analyyseistä ja laajoista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista koostuvat todisteet eivät näytä tukevan tällaista politiikkaa.
Kuten tohtori John P. Ioannidis on mallintanut, useimmat julkaistut tutkimustulokset, joissa tutkijat väittävät jonkin yhteyden olevan olemassa, ovat todennäköisesti vääriä.9 Monet tiedeyhteisössä tuntevat myös lääketieteellisen tutkimuksen toistettavuuskriisin. Vaikka uusi tutkimus väittäisikin olevan paljon merkittävämpi vaikutuskoko kuin edellä käsitellyt, se olisi toistettava ja sitä olisi arvioitava perusteellisesti, jotta voidaan arvioida piileviä vinoumia, joiden Ioannidis tunnistaa heikentävän suurta osaa akateemisesta tutkimuksesta.
Tammikuussa 2021 tehdyssä maskien käyttöä COVID-19-tilanteessa koskevassa näyttökatsauksessa kirjoittajat esittävät vastauksia siihen, miksi satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty enemmän.10 ”[E]tiset ongelmat”, he esittävät, ”estävät paljastamattoman kontrolliryhmän saatavuuden.” He väittävät, että ”meidän ei yleensä pitäisi odottaa löytävämme kontrolloituja kokeita logistisista ja eettisistä syistä.” Ja kuitenkin juuri eettisistä syistä meidän on voitettava satunnaistettujen kontrolloitujen kokeiden logistiset esteet tehokkuuden osoittamiseksi.
Sen sijaan ulkoistimme eettiset kysymyksemme maaseutukylille alikehittyneissä maissa. Jos virkamiehet aikovat käyttää poliittista pääomaa valtion pakkokeinojen hyödyntämiseen käyttäytymisen valvomiseksi, vähintäänkin näytön on oltava vahvaa. Mutta tämän lisäksi julkista keskustelua siitä, mitkä ovat sopivat lähtökohdat jatkotutkimukselle ja mikä tulisi olla tällaisen toiminnan oikeuttamiseksi, ei ole käyty edes kahden vuoden kuluttua pandemiasta. Sekä tutkijat että kansanterveyspolitiikan päättäjät eivät ole onnistuneet selventämään, minkä bioeettisten periaatteiden pohjalta he toimivat.
Eettiset ongelmat mandaattien perustelemisessa
Maskien käyttöpakkojen käyttöönoton jälkeen maskeihin liittyvää politiikkaa ovat ohjanneet harhaanjohtavat vetoamiset auktoriteetteihin, heikkolaatuiseen näyttöön tai minimaalisiin vaikutuskokoihin sekä eettisten periaatteiden, kuten varovaisuusperiaatteen ja potilaan itsemääräämisoikeuden, rikkomukset. Varovaisuusperiaate väittää, että interventioiden kannattajien on todistettava haittojen puuttuminen ja hyötyjen lopullinen luonne. Potilaan itsemääräämisoikeuden periaate on keskeinen lääketieteessä. Pandemian aikana maskien käytön perusteet ovat muuttuneet. Välillä meille on kerrottu, että maskin käyttö suojaa vain itseä – toisinaan meille on kerrottu, että maskin käyttö suojaa lähellä olevia ja siksi kaikkien on välttämätöntä käyttää maskia utilitaristisen etiikan mukaisesti. Vuoden 2020 Cochrane-katsauksessa kirjoittajat totesivat, että haittoja ei tutkittu riittävästi. Tämä pitää edelleen paikkansa.11
Ongelmana heikkolaatuisen näytön levittämisessä ilman eettisten perusperiaatteiden noudattamista on kuitenkin se, että se johtaa käyttäytymiseen ja institutionaalisiin päätöksiin, jotka voivat olla täysin irrallaan todellisuudesta. Esimerkiksi oma käsitys riskistä voi olla epätarkka. Yksilö, joka yliarvioi maskin käytön hyödyt, saattaa päättää käydä vakavasti immuunipuutteisen läheisensä luona uskoen, että hän on poistanut suurimman osan riskistä pelkästään maskin käytön avulla. Ihmiset saattavat suullisesti tai fyysisesti... hyökkäys paljastivat vihamielisesti maskin omaavat henkilöt väärästä uskomuksesta, että heidän kuolemanriskinsä kasvaa dramaattisesti muiden toimien vuoksi. Pelon vallassa oleva ihotautilääkäri, jolla on N95-maski ja kasvosuojus, saattaa pyytää oireetonta potilasta pidättämään hengitystään viiden sekunnin ajan, jonka aikana maski poistettiin kasvojen ihon tutkimusta varten, uskoen, että se vähentäisi merkittävästi hänen COVID-5-tartunnan riskiään. CDC:n johtaja saattavat virheellisesti väittää järjettömän korkean prosenttiosuuden, esimerkiksi yli 80 %, jolla "maskit" vähentävät COVID-19-tartunnan riskiä. Ja koulupiirit erittäin varakkaissa ja koulutetuissa erillisalueilla saattaa siirtää lapset N-95-maskien käyttöön vaikka validointitutkimuksia ei ole tehty lapsipotilailla tai yhteisöissä.
Joku saattaa joutua kysymään: "Mikä tässä on niin ihmeellistä? #MaskLikeAKid!” Mutta nämä tartuntatautien lähestymistavassamme tapahtuneet kehitysaskeleet eivät ole hyvänlaatuisia ja niitä toteutetaan laajamittaisesti. Ihmisiä kannustetaan pitämään toisiaan jatkuvina tautien levittäjinä, ja resilienssiin ja harmoniaan perustuva suhde luontoon alistetaan näkemykselle elämästä pohjimmiltaan vaarallisena, turvattomana ja hallittavana täysin kontrolloidusti menetelmillä, joista meillä ei ole edes vahvaa näyttöä.
Vaikka voimme (ja meidän pitäisi) käydä vilkasta keskustelua siitä, onko tuo näkemys sopiva sairaaloissa, on varmasti epäinhimillistä soveltaa sitä muuhun ihmiselämään, varsinkin kun otetaan huomioon, että jokainen hengitystiepandemia on saavuttanut väistämättömän endeemisen tilan.12
Lääketieteellä on historia niiden asioiden patologisoinnissa, jotka yhdistävät meidät eniten elämään maapallolla, auringonvalosta hengitykseemme – tämä ei ole potilaskeskeistä, vaan ihmisyyden vastaista. välivaiheen lähestymistapa, politiikka alkaa muuttua. Mutta kahden vuoden ajan maskien käyttöpakotteita ohjasi vastakkainen kysymys: "Entä jos monet ihmiset kuolevat, koska emme uskoneet maskeihin tarpeeksi?" Tämä ei eronnut pakollisen yleisen kasteen oikeuttamisesta kysymyksellä: "Entä jos monet ihmiset joutuvat helvettiin, koska emme uskoneet Jumalaan tarpeeksi?" Se ei ole tiedettä. Se on scientismiä.
Viitteet
1. Kellogg WH, MacMillan G. Kokeellisen tutkimuksen tulokset harsokangasmaskien tehokkuudesta. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42.
2. Scheuch G. Hengittäminen riittää: influenssaviruksen ja SARS-CoV-2:n leviämiseen pelkästään hengittämällä. Aerosolilääketieteen ja keuhkolääkkeiden annostelun aikakauslehti. 2020;33(4):230-234.
3. Organisaatio WH. Ei-lääkkeelliset kansanterveystoimenpiteet epidemian ja pandemian aiheuttaman influenssan riskin ja vaikutusten lieventämiseksi: liite: systemaattisten kirjallisuuskatsausten raportti. 2019.
4. Xiao J, Shiu EY, Gao H ym. Ei-lääkkeelliset toimenpiteet pandeemisen influenssan hoidossa terveydenhuollon ulkopuolisissa ympäristöissä – henkilökohtaiset suojatoimet ja ympäristönsuojelutoimenpiteet. Kehittyvät tartuntataudit. 2020, 26 (5): 967.
5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L ym. Fyysiset toimenpiteet hengitystievirusten leviämisen keskeyttämiseksi tai vähentämiseksi. Cochrane-tietokanta järjestelmällisistä katsauksista. 2020;(11)
6. Ennaltaehkäisy CfDCa. Tieteellinen tiivistelmä: Maskien käyttö yhteisössä SARS-CoV-2:n leviämisen hillitsemiseksi. Luettu 4. helmikuuta 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A ym. Yhteisön maskien käytön vaikutus COVID-19:ään: klusterisatunnaistettu tutkimus Bangladeshissa. tiede. 2021:eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Maskisuosituksen lisäämisen tehokkuus muihin kansanterveystoimenpiteisiin. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. Miksi useimmat julkaistut tutkimustulokset ovat vääriä. PLoS lääke. 2005, 2 (8): e124.
10. Howard J, Huang A, Li Z ym. Kasvomaskien tehoa COVID-19-tartuntoihin koskeva näyttökatsaus. Proceedings of National Academy of Sciences. 2021;118(4)
11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Kuinka tehokkaita kankaiset kasvomaskit ovat?: Yli vuosisata vuoden 1918 influenssapandemian jälkeen maskien tehokkuutta koskevilla väitteillä ei edelleenkään ole vankkaa pohjaa. Asetus. 2021, 44: 32.
12. Heriot GS, Jamrozik E. Mielikuvitus ja muistaminen: mikä rooli historiallisella epidemiologialla tulisi olla maailmassa, joka on lumoutunut COVID-19:n ja muiden epidemioiden matemaattisesta mallinnuksesta? Elämäntieteiden historia ja filosofia. 2021;43(2):1-5.
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
