Nykylääketiedettä kuvataan usein rationaalisen edistyksen huipentumana. Viittaamme näyttöön perustuvaan hoitoon, standardoituihin hoitopolkuihin ja algoritmeihin perustuviin päätöksiin ikään kuin ne edustaisivat tieteellisen edistyksen korkeinta saavutusta. Äskettäin tehty yli 150 tutkimuksen meta-analyysi kuitenkin osoitti, että vaikka 80 % protokollista parantaa tiettyjä tuloksia, vain 45 % johtaa pitkäaikaisiin terveyshyötyihin. Tämä ristiriita korostaa protokollien tehokkuuden monimutkaisuutta. Vallitseva oletus on, että protokollia on olemassa ja ne pysyvät voimassa yksinomaan siksi, että ne ovat tehokkaita ja ovat osoittaneet arvonsa.
Tämä oletus on perustavanlaatuisesti virheellinen.
Käytännössä monet nykylääketieteen tiukimmin valvotuista protokollista pysyvät ennallaan, eivät siksi, että ne vaikuttaisivat merkityksellisiin potilastuloksiin, vaan koska ne ovat syvästi juurtuneet muutosta vastustaviin institutionaalisiin narratiiveihin. Tämä ilmiö on erityisen ilmeinen elvytyslääketieteessä, jossa jatkuva adrenaliinin käyttö sydänpysähdyksen aikana on esimerkki merkittävästä älyllisestä puutteesta. Jotkut tutkimukset kuitenkin osoittavat, että adrenaliini voi lisätä spontaanin verenkierron palautumista, mikä korostaa saatavilla olevan näytön monimutkaista ja usein ristiriitaista luonnetta.
Ymmärtääksemme tämän tilanteen alkuperän meidän on palattava – ei kuvaannollisesti, vaan eksplisiittisesti – George Washington Crilen työhön.
Crile lähtökohtana – ja varoitus, jonka jätimme huomiotta
George Crile ei ollut algoritmisen lääketieteen tuote. Hän oli fysiologi, kokeilija ja – mikä tärkeintä – hyväksyttyjen käytäntöjen skeptikko. Yksi kysymys ohjasi hänen elämäntyötään: miksi shokissa olevat potilaat kuolevat, ja mikä itse asiassa kääntää tämän prosessin päinvastaiseksi?
Crilen kiinnostus shokkiin ei syntynyt teoriasta, vaan suorasta kliinisestä epäonnistumisesta. Nuorena lääkärinä hän näki läheisen ystävänsä kuolevan verenvuotoiseen shokkiin amputaation jälkeen. Kliiniset oireet – kylmä, nihkeä iho, takykardia, hypotensio ja laajentuneet pupillit – painuivat häneen. Crileä häiritsi eniten ei itse kuolema, vaan tarjottujen hoitojen riittämättömyys.
Sen sijaan, että Crile olisi hyväksynyt tämän väistämättömänä, hän kyseenalaisti vallitsevan dogmin.
Hän tutki vasomotorista tonusta, sydämen minuuttitilavuutta, verenpainetta ja perfuusiota aikana, jolloin näitä käsitteitä ymmärrettiin huonosti. Hän osoitti, että monet hyväksytyt shokin hoitomuodot olivat paitsi tehottomia myös aktiivisesti haitallisia. Hän haastoi vanhemmat kollegansa, purki laajalle levinneitä uskomuksia ja kesti tämän seurauksena ammatillista skeptisyyttä.
Crile oli joka suhteessa älyllinen kapinallinen.
Adrenaliini: Löytö ilman lopullisuutta
Crilen kokeet lisämunuaisten uutteilla, jotka nykyään tunnetaan adrenaliinina (epinefriininä), olivat osa hänen laajempaa fysiologista tutkimustaan. Hän havaitsi, että adrenaliini nosti luotettavasti verenpainetta ja sepelvaltimoiden perfuusiota eläinmalleissa. Hän testasi useita aineita ja totesi, että vain adrenaliini ja tilavuuden lisääminen tuottivat johdonmukaisia hemodynaamisia vaikutuksia. Kaikki hänen aikalaisensa eivät kuitenkaan jakaneet hänen intohimoaan adrenaliiniin. Tuolloin merkittävä tutkija, tohtori John Smith, kyseenalaisti näiden havaintojen yleismaailmallisuuden ja pitkäaikaisen tehokkuuden kliinisissä olosuhteissa ja kannatti varovaisempaa, näyttöön perustuvaa lähestymistapaa. Crile aiheutti sydänpysähdyksen noin 10 kilogrammaa painavalle koiralle ja antoi sille adrenaliinia vuonna 1906, ja sydän alkoi jälleen lyödä.1
Tätä kokeilua on sittemmin myyttiseksi verrattu, mutta sen alkuperäisellä kontekstilla on merkitystä. Crile ei esittänyt adrenaliinia parannuskeinona eikä väittänyt sen olevan universaali. Hän ei väittänyt, että pulssin palauttaminen merkitsisi elämän palauttamista. Hän korosti ajoitusta, fysiologiaa, verenkiertoa ja harjoitettua toteutusta. Hänen elvytyksen kuvauksiinsa kuuluivat valtimokanylointi, suolaliuosinfuusio sepelvaltimoiden annon varmistamiseksi, synkronoitu rintapaine ja nopea interventio.
Tämä lähestymistapa ei ollut protokollavetoista lääketiedettä. Se oli kriittiseen ajatteluun perustuvaa lääketiedettä.
Miten hypoteesista tuli oppi
Epäonnistuminen tuli myöhemmin.
Ajan myötä Crilen vivahteikkaat fysiologiset näkemykset yksinkertaistuivat, irrotettiin alkuperäisestä asiayhteydestään ja supistuivat yhteen toistettavissa olevaan toimenpiteeseen: adrenaliinin antamiseen. Annostus, jota ei koskaan validoitu tiukasti eri lajien, ruumiinpainojen tai etiologioiden välillä, standardoitiin. Toisto johti tapaan, tapa kehittyi ohjeiksi ja ohjeista lopulta määräyksiksi.
Se, mikä alkoi kokeiluna, muuttui velvollisuudeksi.
Nykyään, yli vuosisata myöhemmin, sydänpysähdyksen aikana annetaan sama adrenaliiniannos riippumatta siitä, painaako potilas 50 kiloa vai 150 kiloa, riippumatta siitä, onko pysähtyminen peräisin hypoksiasta, septisestä, rytmihäiriöistä vai toksikologisesta syystä.
Tämä käytäntö ei perustu tieteelliseen päättelyyn. Siitä on tullut rituaali, jota noudatetaan tavallisena ja joka on irrallaan alkuperäisestä datalähtöisestä tarkoituksestaan ja aiotuista tuloksista.
ROSC: Harhaanjohtava päätepiste
Adrenaliinin (epinefriinin) puolustajat viittaavat usein yhteen mittariin: spontaanin verenkierron palautumiseen (ROSC). Epinefriini lisää sepelvaltimoiden perfuusiopainetta. Se nostaa verenpainetta. Se parantaa pulssin uudelleensyttymisen todennäköisyyttä.
Mutta ROSC ei ole selviytymistä.2
Ja selviytyminen ei ole neurologista toipumista.3
Yli 100 vuoden käytön jälkeen ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että adrenaliini parantaisi neurologisesti ehjää eloonjäämistä sydänpysähdyksen jälkeen. Saatavilla oleva näyttö viittaa huolestuttavaan kompromissiin: parantunut ROSC heikentyneen aivojen mikrokiertoa vastaan. Voimakas vasokonstriktio voi käynnistää sydämen uudelleen ja samanaikaisesti pahentaa iskeemistä aivovauriota. PARAMEDIC-2-tutkimus on linjassa näiden havaintojen kanssa ja korostaa, että vaikka ROSC-luvut saattavat parantua, vaikeasti saavutettava eloonjäämishyöty korostaa adrenaliinin roolin monimutkaisuutta ja rajoituksia sydänpysähdyksen aikana.4
PARAMEDIC-2-tutkimuksessa havaittiin, että adrenaliinin käyttö johti merkittävästi korkeampaan 30 päivän eloonjäämisasteeseen kuin lumelääkkeen käyttö, mutta ei merkittävää eroa ryhmien välillä suotuisan neurologisen lopputuloksen määrässä koska adrenaliiniryhmässä useammalla eloonjääneellä oli vakava neurologinen heikkeneminen. Joten ellet katso televisiosta lääketieteellistä draamaa, jossa "kaikki selviävät", adrenaliini ei paranna eloonjäämistä merkityksellisellä toipumisella.5
Olemme tienneet tämän vuosikymmeniä.
Jo 1990-luvulla heräsi huolta kumulatiivisesta adrenaliinin annostuksesta elvytyksen aikana ja sen korrelaation puutteesta merkityksellisten tulosten kanssa. Käytäntö kuitenkin jatkui. Annosta nostettiin. Algoritmi pysyi muuttumattomana.
Tämä itsepintaisuus ei johdu tietämättömyydestä, vaan pikemminkin institutionaalisesta inertiasta. Akkreditointielinten usein perustamat rakenteelliset kannustimet vahvistavat protokollien noudattamista ja niillä on keskeinen rooli tämän inertian ylläpitämisessä. Nämä kannustimet luovat ympäristön, jossa protokollien noudattamista sekä odotetaan että palkitaan, ja ne juurruttavat nämä käytännöt syvästi kliinisiin rutiineihin ja järjestelmiin.
Hulluuden määritelmä – kliinisesti sovellettuna
Usein siteerattu hulluuden määritelmä – saman asian tekeminen yhä uudelleen ja uudelleen odottaen erilaisia tuloksia – on muuttunut kliseeksi. Mutta tässä yhteydessä se ei ole retorinen liioittelu. Se on tarkka kuvaus siitä, mitä on tapahtunut.
Annamme adrenaliinia.
Havaitsemme ohimenevää ROSC:tä.
Emme onnistu parantamaan neurologista selviytymistä.
Reagoimme antamalla uudelleen adrenaliinia.
Sitten kodifioimme prosessin.
American Heart Association jatkaa adrenaliinin mainostamista elvytyksen kulmakivenä, vaikka näyttöä sen tärkeimmän tuloksen saavuttamisesta ei ole. Perustelu ei ole enää tieteellinen, vaan proseduraalinen. Adrenaliini on edelleen käytössä, koska sen poistaminen edellyttäisi sen tunnustamista, että vuosikymmeniä kestänyt protokollien valvonta ei tuottanut luvattua.
Instituutiot ovat harvoin halukkaita myöntämään tätä.
Protokolla imperiumina
Protokollat suunniteltiin alun perin työkaluiksi – päätöksenteon apuvälineiksi, joiden tarkoituksena oli tukea lääkäreitä monimutkaisissa ympäristöissä. Ajan myötä niistä on tullut jotain aivan muuta: kontrollin välineitä.
Protokollat palvelevat nykyään enemmän laitoksia kuin potilaita. Ne yksinkertaistavat vastuuta. Ne standardoivat laskutusta. Ne mahdollistavat suurten järjestelmien ennustettavan toiminnan. Mutta ennustettavuus ei ole synonyymi oikeelliselle.
Kun protokollat nostetaan fysiologian yläpuolelle, niistä tulee vaarallisia.
Narratiiviset, eivät todisteet
Nykyaikainen lääketiede toimii yhä enemmän narratiivisten kuin mekanismien varassa. Kun narratiivi saa jalansijaa – ”varhainen adrenaliini pelastaa ihmishenkiä”, ”lääkkeet parantavat tuloksia”, ”standardointi merkitsee turvallisuutta” – siitä tulee itseään vahvistava. Narratiivia tukevaa dataa vahvistetaan. Sitä kyseenalaistavaa dataa minimoidaan tai muotoillaan uudelleen.
Tämä johtuu siitä, että lääkärit koulutetaan uransa alkuvaiheessa noudattamaan protokollia, joissa poikkeamia ei suositella ja noudattamisesta palkitaan. Ajan myötä tämä ympäristö johtaa fysiologisen päättelyn heikkenemiseen, jonka tilalle tulevat algoritmiset refleksit. Muistan tapauksen, jossa nuori harjoittelija kyseenalaisti protokollan kriittisen elvytystilanteen aikana. Kun harjoittelija ehdotti vaihtoehtoa uusien todisteiden ja potilaan erityistarpeiden perusteella, vastaus ei ollut avoimuus vaan nuhtelu. Tätä toimintaa pidettiin tottelemattomuutena eikä innovaationa, mikä osoittaa, kuinka lääketieteellinen kulttuuri usein tukahduttaa kriittisen ajattelun. Tällaiset kokemukset vahvistavat järjestelmää, joka harvoin kannustaa vakiintuneiden normien kyseenalaistamiseen, mikä juurruttaa algoritmista lähestymistapaa entisestään.
Tuloksena on sukupolvi lääkäreitä, jotka panevat lääketiedettä täytäntöön tehokkaasti, mutta kyseenalaistavat sen harvoin.
Neljä vuosikymmentä sängyn äärellä
Olen työskennellyt elvytyksen ja tehohoidon parissa yli 40 vuotta. Olen osallistunut tuhansiin elvytyksiin kaikissa kuviteltavissa olevissa ympäristöissä: ensiapuosastoilla, tehohoitoyksiköissä, leikkaussaleissa, ambulansseissa ja vaativissa olosuhteissa.
Olen itse havainnut, mitkä toimenpiteet ovat tehokkaita ja mitkä eivät. Eräässä merkittävässä tapauksessa potilas saapui ensiapuun sydänpysähdyksen vuoksi. Vaikka standardiprotokolla edellytti adrenaliinin välitöntä antoa alkuelvytyksen jälkeen, potilaan erityinen tila sai minut etsimään vaihtoehtoista lähestymistapaa. Protokollan tiukan noudattamisen sijaan priorisoimme aivojen perfuusion optimointia ja lykkäsimme adrenaliinin antoa, kunnes potilaan hapetus ja verenkierto olivat vakiintuneet.
Tämä poikkeama johti paitsi spontaanin verenkierron palautumiseen myös merkittävään neurologiseen toipumiseen. Toisin kuin monissa tapauksissa, joissa tiukka protokollan noudattaminen ei saavuttanut haluttua tulosta, tämä potilas kotiutettiin ilman merkittäviä neurologisia puutteita. Tällaiset kokemukset osoittavat, että vaikka protokollat tarjoavat arvokasta ohjausta, ne eivät saa syrjäyttää kliinistä arviota.
Kokemus ei korvaa todisteita, mutta se paljastaa säännönmukaisuuksia. Ja tässä säännönmukaisuus on kiistaton.
Protokollat eivät petä hiljaa – ne tappavat potilaita
Väite, että ”protokollat tappavat potilaita”, on epämukava, mutta se ei ole liioittelua. Kun protokollat tukahduttavat yksilöllisen kliinisen harkinnan, lykkäävät välttämättömiä poikkeamia tai määräävät interventioita, jotka eivät paranna tuloksia, ne voivat aiheuttaa merkittävää haittaa.
Tämä ei rajoitu adrenaliiniin.
Näemme sen sepsis-kimpuissa, jotka asettavat ajoituksen fysiologian edelle. Ventilaatiostrategioissa, jotka jättävät huomiotta keuhkojen heterogeenisyyden. Glykeemisen kontrollin protokollissa, jotka asettavat yhdenmukaiset tavoitteet hyvin erilaisille aineenvaihduntatiloille. Ravitsemussuosituksissa, antikoagulaatioalgoritmeissa ja elämän loppuvaiheen hoitopoluissa.
Yhteinen piirre ei ole pahuus, vaan jäykkyys.
Crilen viimeinen oppitunti
George Crile ymmärsi jotain, minkä moderni lääketiede on unohtanut: tiede on väliaikaista. Hoitoja on jatkuvasti arvioitava uudelleen tulosten valossa, eikä niitä pidä säilyttää vain siksi, että ne ovat tuttuja.
Crile käytti uransa haitallisten dogmien purkamiseen. Hän kritisoi hyväksyttyjä käytäntöjä. Hän tarkisti näkemyksiään todisteiden sitä vaatiessa. Hän uskoi lääketieteen olevan elävä tieteenala, ei kiinteä oppi.
Jos Crile harjoittelisi nykyään, on vaikea kuvitella hänen puolustavan adrenaliinin kritiikitöntä, vuosisatoja kestänyttä pysyvyyttä sydänpysähdyksissä ilman merkittävää lopputuloshyötyä.
Ongelma ei ole se, että Crile olisi ollut väärässä.
Ongelmana on, että lakkasimme ajattelemasta kuten Crile.
Johtopäätös: Imperiumi on kaatumassa
Lääketieteellisen järjestelmän heikkeneminen ei johdu lääkäreiden älykkyyden tai omistautumisen puutteesta. Pikemminkin se johtuu järjestelmistä, jotka ovat korvanneet kliinisen harkinnan noudattamisella ja priorisoineet narratiiveja taustalla olevien mekanismien sijaan.
Protokollista on tullut epäjumalia. Niiden kyseenalaistamista pidetään harhaoppina. Silti historia on selvä: lääketiede edistyy vain silloin, kun dogmia kyseenalaistetaan.
Jatkamme adrenaliinin antamista. Emme onnistu parantamaan neurologista eloonjäämistä. Vaadimme jatkuvasti, että protokollan on oltava oikea.
Se ei ole tiedettä.
Se on hulluutta.
Niin kauan kuin lääketiede ei saa takaisin rohkeutta asettaa fysiologista päättelyä etusijalle, kyseenalaistaa vakiintuneita käytäntöjä armottomasti ja asettaa tuloksia vallitsevien narratiivien edelle, näitä virheitä toistetaan edelleen itsevarmasti, tehokkaasti ja katastrofaalisilla seurauksilla.
Ja George Crile, mies joka opetti meitä kyseenalaistamaan järkytyksen ja haastamaan oikeaoppisuuden, ei jää vain elvytyksen isäksi – vaan myös varoitukseksi, jonka jätimme huomiotta.
Viitteet:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Visionäärinen mieli elvytyksessä. Elvytys 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hyperoksia ja sydän-keuhkoelvytyksen tulokset: Missä tiedot ovat?. Kriittisen hoidon shokki. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Noradrenaliini ja munuaiset elvytyksen jälkeen: Mistä tässä fuzzissa on kyse? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et aiSatunnaistettu tutkimus epinefriinin käytöstä sairaalan ulkopuolisessa sydänpysähdyksessä. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Sydän-keuhkoelvytys televisiossa: TVMD-tutkimusOlen J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Joseph Varon, lääketieteen tohtori on tehohoidon lääkäri, professori ja Independent Medical Alliancen puheenjohtaja. Hän on kirjoittanut yli 980 vertaisarvioitua julkaisua ja toimii Journal of Independent Medicine -lehden päätoimittajana.
Katso kaikki viestit
