Yhdysvaltojen eroaminen Maailman terveysjärjestöstä (WHO) on enemmän kuin diplomaattinen välirikos. Se luo ainutlaatuisen tilaisuuden miettiä uudelleen, miten globaalin terveysyhteistyön tulisi todellisuudessa toimia.
Todellinen kysymys ei ole, pitäisikö maiden tehdä yhteistyötä. Niiden on tehtävä niin. Ihmiset ovat tärkeitä. Terveys tuo taloudellista vakautta. Taudinaiheuttajat ylittävät rajoja. Tiedon jakaminen on tärkeää. Standardit ovat tärkeitä. Tieteellinen yhteistyö on tärkeää.
Kysymys on arkkitehtoninen: miten voimme tehdä yhteistyötä luomatta uudelleen niitä institutionaalisia kannustimia, jotka alun perin heikensivät luottamusta?
WHO perustettiin normatiiviseksi ja tekniseksi elimeksi – asettamaan standardeja, koordinoimaan tietoa ja tukemaan kamppailevia kansallisia terveydenhuoltojärjestelmiä omavaraisuuden saavuttamiseksi. Sitä ei ollut suunniteltu keskitetyksi maailmanlaajuiseksi hätäviranomaiseksi. Sen ei ollut tarkoitus olla jatkuva roolin laajentaja, vaan vähentää oman olemassaolonsa välttämättömyyttä. Ajan myötä, ja erityisesti Covid-19-pandemian aikana, hätätoiminnoista tuli kuitenkin hallitseva tekijä sen identiteetissä. Pandemian hallinta, vaatimustenmukaisuuskehykset ja keskitetyt valmiusrakenteet varjostivat yhä enemmän WHO:n alkuperäistä roolia.
Tämä muutos ei ollut pelkästään poliittinen, vaan myös rakenteellinen.
Pysyvät hätäinfrastruktuurit luovat pysyviä kannustimia. Henkilöstö, budjetit ja institutionaalinen merkitys riippuvat kriisin jatkuvasta merkityksestä. Poikkeuksellisten tapahtumien ympärille organisoitu byrokratia kamppailee normaaliuden julistamisen kanssa. Se ei ole salaliittoa; se on institutionaalista logiikkaa.
Samaan aikaan WHO:n rahoitusmalli – joka on vahvasti riippuvainen korvamerkityistä vapaaehtoisista maksuosuuksista – on hajauttanut vastuullisuutta ja kannustanut asialistan vääristymiseen. Kun rahoitus on pirstaloitunutta ja poliittisesti ohjattua, prioriteetit väistämättä ajautuvat pois tolaltaan.
Pelkkä vetäytyminen ei ratkaise näitä ongelmia. Uuden instituution rakentaminen samalla pysyvällä hätätilamandaatilla toisi mukanaan samat kannustinvääristymät eri nimellä. Pysyvä vetäytyminen puolestaan on itsetuhoista.
Jos uudistuksella on tarkoitus olla mitään merkitystä, sen on aloitettava toiminnallisella eriyttämisellä.
Tietyt globaalit terveystoiminnot ovat luonteeltaan monenvälisiä ja suhteellisen kiistattomia: tällaisia ovat tautiluokittelu, laboratoriostandardit, tautitaakan mittaaminen ja tautien hallinnan standardoinnilla rajat ylittävästi saavutettava tehokkuus. Nämä edellyttävät legitimiteettiä, läpinäkyvyyttä ja laajaa osallistumista – eivät pakottavaa auktoriteettia.
Hätävaltuudet ovat erilaisia.
Rajojen sulkemiset, sulkusuositukset, varastojen käyttöönotto ja vaatimustenmukaisuuden seuranta vaikuttavat suoraan kansalliseen lainsäädäntöön, kansalaisvapauksiin ja talouselämään. Nämä vaikutukset, kuten kohdetaudin vaikutukset, vaihtelevat suuresti väestöryhmittäin ja vaativat paikallista kontekstia. Näillä päätöksillä on poliittisia seurauksia, ja niiden on pysyttävä kansallisen vastuun ankkuroituina. Tällaisen auktoriteetin upottaminen pysyviin globaaleihin byrokratioihin uhkaa hätätilanteiden hallinnan normalisointia ja demokraattisen valvonnan heikentämistä.
Valmius on välttämätöntä. Pysyvä keskitetty komento ei ole.
Kurinalaisempi vaihtoehto perustuisi tapahtumakohtaisiin sopimuksiin halukkaiden valtioiden välillä. Nämä tulisivat voimaan vasta, kun ennalta määritellyt epidemiologiset kynnysarvot ylittyvät. Ne olisivat ajallisesti rajoitettuja. Ne sisältäisivät automaattisia raukeamislausekkeita ja pakollisen tapahtuman jälkeisen tieteellisen ja taloudellisen tarkastelun. Ne säilyttäisivät kansallisen täytäntöönpanovallan ja toimisivat ainoastaan niiden perustavanlaatuisten ihmisoikeusnormien puitteissa, joille nykyaikaisen kansanterveyden on tarkoitus perustua.
Tällainen järjestelmä yhdenmukaistaa kannustimet eri tavalla. Se mahdollistaa nopean yhteistyön ilman pysyvän työvoiman rakentamista, jonka institutionaalinen selviytyminen riippuu kriisin jatkuvuudesta. Se toteutuu toissijaisuusperiaatteen mukaisesti.
Covid-19 paljasti heikkouksia paitsi WHO:n toiminnassa myös globaalin terveysturvallisuuden laajemmassa arkkitehtuurissa. Pysyvän hätätilanneviranomaisen laajentaminen ei todennäköisesti palauta yleisön luottamusta. Läpinäkyvyys, suhteellisuus sekä ajallisesti sidottu ja vastuullinen toimivalta tekevät sen todennäköisemmin.
Myös rahoitussuunnittelulla on merkitystä.
Tulevaisuuden monenvälisen yhteistyön tulisi kytkeä budjetit objektiivisiin tautitaakan mittareihin institutionaalisten tavoitteiden sijaan. Globaalilla terveydenhuollolla on vankat työkalut terveysvaikutusten mittaamiseen. Rahoituksen tulisi seurata mitattavia tuloksia – ei byrokratian kasvua.
Tämä muutos vähentäisi myös sellaisten korvamerkittyjen rahoitusvirtojen vaikutusta, jotka vääristävät prioriteetteja avunantajien mieltymysten suuntaan globaalien terveystarpeiden sijaan.
Yhtä tärkeää on investoida kansalliseen kapasiteettiin.
Historiallisesti suurimmat elinajanodotteen parannukset ovat tulleet sanitaation, ravitsemuksen, rokotusten ja perusterveydenhuollon ansiosta – eivät keskitettyjen hätätilanteiden hallintarakenteiden ansiosta. Kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien vahvistaminen vähentää riippuvuutta ja pienentää todennäköisyyttä, että hätämekanismeja on ylipäätään aktivoitava.
Resilienssi rakennetaan paikallisesti, sitä ei julisteta globaalisti.
WHO:n uuden pääjohtajan tulevat vaalit vuonna 2027 antavat sille vipuvaikutusta. Johtajuuden siirtymät luovat harvinaisia tilaisuuksia keskustella tehtävänkuvasta ja laajuudesta pikemminkin kuin henkilöistä. Vaikka Yhdysvallat pysyisi WHO:n ulkopuolella, se voi vaikuttaa globaaliin keskusteluun esittämällä selkeitä periaatteita:
- Ei pysyvää keskitettyä hätäviranomaista
- Aikarajoitetut ohjelmat automaattisella tarkistuksella
- Läpinäkyvä budjetointi sidottuna mitattavissa oleviin tuloksiin
- Riippumaton tieteellinen arviointi julistettujen hätätilanteiden jälkeen
- Kotimaisen täytäntöönpanovallan säilyttäminen
Nämä eivät ole radikaaleja vaatimuksia. Ne ovat vastuullisen hallinnon perusperiaatteita.
Uudelleensuunnittelun on liityttävä läpinäkyvyyteen. Suljettujen ovien takana käytävät neuvottelut voivat aiheuttaa uudelleen juuri ne kannustinongelmat, jotka uudistuksen on tarkoitus ratkaista. Kestävä legitimiteetti riippuu avoimesta keskustelusta hallintorakenteista, henkilöstömalleista, taloudellisista sitoumuksista ja riitojenratkaisumekanismeista.
Tavoitteena ei pitäisi olla institutionaalinen tuhoaminen eikä symbolinen korvaaminen. Sen pitäisi olla arkkitehtoninen parantaminen.
Maailmanlaajuiset tautiuhat ovat todellisia. Mutta niin on myös yleisön luottamuksen rapautuminen, kun hätätilavaltuudet näyttävät olevan rajattomat, vastuu epäselvät ja kannustimet epätasapainossa. Terveydenhuollon on tarkoitus tukea yhteiskuntaa, ei päinvastoin.
Monenvälisyys säilyy. Kysymys kuuluu, perustuuko se kestäville perustuksille vai laajennetuille mandaateille, jotka ovat suojassa tarkastelulta.
Yhdysvalloilla on nyt kapea aika muokata tulevaisuutta. Jos päättäjät keskittyvät normatiivisten toimintojen erottamiseen hätätilaviranomaisista, aikasidonnaisten sopimusten laatimiseen pysyvien komentorakenteiden sijaan ja rahoituksen sitomiseen mitattavissa oleviin tuloksiin, maailmanlaajuinen terveysalan yhteistyö voidaan rakentaa uudelleen ilman, että sitä heikensivät rakenteelliset vääristymät luodaan uudelleen.
Reformi ei tarkoita yhteistyöstä luopumista.
Kyse on sen uudelleensuunnittelusta, ennen kuin kriisistä tulee jälleen globaalin hallinnan organisoiva periaate.
-
Roger Bate on Brownstone-stipendiaatti, vanhempi stipendiaatti International Center for Law and Economicsissa (tammikuu 2023 - nykyhetki), Africa Fighting Malaria -järjestön hallituksen jäsen (syyskuu 2000 - nykyhetki) ja stipendiaatti Institute of Economic Affairsissa (tammikuu 2000 - nykyhetki).
Katso kaikki viestit
-
