Vaikka kansanterveysmaailma keskittyy pandemia-agendaan ja hallinnon keskittämiseen, harvat ymmärtävät terveydenhuollon finanssialisoitumisen ja siirtymisen kaupallisiin lähestymistapoihin, jotka ovat olleet tämän taustalla. Terveydenhuollon on maksettava, jos yritysmaailman on määrä osallistua. Tämän piilottaminen termeihin, kuten "innovatiivinen rahoitus", on mahdollistanut tällaisten lähestymistapojen myymisen hyveenä sen sijaan, että vain taipuisimme yritysvallalle. Kansanterveysmaailman on katsottava syvemmälle sen sijaan, että se kuuliaisesti hyväksyy jokaisen yksityisen sektorin edun julkiseksi hyödykkeeksi.
Mitä on innovatiivinen rahoitus?
Innovatiivinen rahoitus sai näkyvyyttä ”keinona tarjota lisärahoitusta globaaliin terveydenhuoltoon”vuoden 2002 Monterreyssa (Meksikossa) pidetyn kansainvälisen kehitysrahoituskonferenssin jälkeen. Sittemmin siitä on tullut jonkinlainen muotisana, ja se on saanut näkyvyyttä esimerkiksi Maailman talousfoorumissa (WEF) ja pandemiasopimusta koskevissa neuvotteluissa. Yleisenä määritelmänä innovatiivinen rahoitus ymmärretään kattavan heterogeenisen joukon ”rahoitusmekanismeja ja -ratkaisuja, jotka mobilisoivat, hallinnoivat tai jakavat varoja ODA:n (ulkomaisen kehitysavun) lisäksi, ja jonka kannattajat väittävät ”lisäävän rahoitusvirtojen määrää, tehokkuutta ja vaikuttavuutta”.
Globaalin terveydenhuollon alalla pyrkimys jakaa ihmisten hyvinvointi kvantitatiivisiin rahatermeihin on herättänyt huolta rahoitustoimijoiden, motiivien, instituutioiden ja markkinoiden roolista terveysjärjestelmien resurssien hallinnassa ja toiminnassa sekä niiden tuloksissa. Tätä kutsutaan usein "terveyden finanssialisoitumiseksi". Siihen sisältyy julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuuksien (PPP) lisääntyminen, joukkovelkakirja- ja osakemarkkinoiden käyttö terveydenhuollon rahoituksessa, terveystuotteiden ylikorostaminen ja "terveyden kaupallistaminen".
Jälkimmäinen viittaa terveydenhuollon muuttumiseen sijoittajille kaupattavaksi ja myytäväksi omaisuuseräksi. Globaalin terveydenhuollon finanssialisoitumiseen ja sen rooliin pandemian ehkäisyssä, varautumisessa ja reagoinnissa (PPPR) liittyvä huolenaihe on se, miten se vaikuttaa siihen, mitä terveyspalveluja on saatavilla ja kuka niitä voi käyttää. Tämä vaikutus voi usein toimia paikallisten lainsäätäjien hallinnan ulkopuolella ja/tai se voidaan määrätä globaalien rahoitusmekanismien ja niiden ehtojen kautta.
Tässä nostamme esiin useita huolenaiheita, jotka liittyvät innovatiivisen rahoituksen käyttöön pandemiavalmiuteen ja siihen, miksi meidän tulisi suhtautua skeptisesti niiden jatkuvaan vaikutusvaltaan ja juurtumiseen kehittyvässä PPPR-agendassa.
Finanssialisaation juurtuminen terveydenhuoltoon ja pandemiavalmiuteen
Lääketieteellinen käyttö pitää innovatiivista rahoitusta keskeisenä kestävän kehityksen tavoitteiden (SDG) saavuttamisessa, koska se ”auttaa kaventamaan kehitysrahoituksen aukkoja, tuomaan lisää rahoituslähteitä ja vapauttamaan olemassa olevan pääoman potentiaalin vaikutuksen nopeuttamiseksi ja lisäämiseksi”. 2000-luvun alkupuolelta lähtien innovatiivinen rahoitus on pitkälti kehittynyt ”joko yhdistämällä olemassa olevia rahoitusvälineitä tai soveltamalla olemassa olevia rahoitusvälineitä uusissa yhteyksissä – sektoreilla, maissa tai alueilla – ja/tai ottamalla käyttöön uusia kumppaneita”, ja käytettyjen rahoitusvälineiden ja mukana olevien toimijoiden valikoima on kasvanut huomattavasti viimeisten kahden vuosikymmenen aikana.
Innovatiiviset rahoitusratkaisut PPPR-rahoitusvajeen kaventamiseksi
Kuten WHO havaitseeennen Covid-19-epidemiaa ”harvoilla kansainvälisillä rahoituslaitoksilla oli käytössä erityisiä rahoitusmekanismeja julkisen ja yksityisen sektorin pelastustoimia varten”, joihin kuului innovatiivinen rahoitusmekanismi, joka tunnetaan nimellä Pandemic Emergency Financing Facility (PEF). Maailmanpankin vuonna 2016 käynnistämä PEF-taulukko oli vakuutuspohjainen rahoitusmekanismi, joka laski liikkeeseen joukkovelkakirjoja yksityisille markkinoille kerätäkseen pääomaa, joka oli tarkoitettu pandemian puhkeamiseen reagoimiseen. PEF:n korkeat vaatimukset palkkioiden saamiseksi epidemian aikana tarkoitti sitä, että Laitos epäonnistui tarjotakseen lisärahoitusta kahteen ebolaepidemiaan vuosina 2018 ja 2019 ja tarjotakseen oikea-aikaista rahoitusta Covid-19:ään, vaikka se lopulta myönsi 195.4 miljoonaa dollaria huhtikuun lopulla 2020 auttaakseen 64 matalan tulotason maata torjumaan epidemiaa. PEF:n puutteet, jotka johtuivat suurelta osin sen huonosta suunnittelusta, johtivat sen viralliseen sulkeminen 30. huhtikuuta 2021Tähän mennessä ei ole tehty lisäyrityksiä luoda innovatiivista kattorahoitusjärjestelyä pandemian torjuntaa varten, vaikka uudella pandemiasopimuksen ja kansainvälisten terveyssäännösten rahoituskoordinointimekanismilla onkin tehtävänä ottaa tämä rooli tulevaisuudessa.
- WHO:n terveystaloustieteen neuvosto väitti että ”vaikka COVID-19:ää ei enää pidetä kansainvälisenä kansanterveysuhkana, potentiaalisten tarpeiden ja nykyisen rahoituksen välillä on edelleen investointikuilu.” Tarkemmin sanottuna, WHO:n ja Maailmanpankin mukaanTämä investointitarve on 31.1 miljardia dollaria vuodessa, minkä lisäksi kansainvälinen kehitysapuvaje on 10.5 miljardia dollaria. Näiden rahoituspyyntöjen seurauksena on lisääntynyt kiinnostus kehitysavun ulkopuolisiin ratkaisuihin, erityisesti innovatiiviseen rahoitukseen, julkisen ja yksityisen sektorin uudistushankkeiden rahoitustoimien vauhdittamiseksi. Erityisesti WEF on kannattanut innovatiivisen rahoituksen ”valtava hyödyntämätön potentiaali” PPPR:n edistämiseksi ”hyödyntämällä varoja nopeasti ja tehokkaasti, jotta terveysinterventiot ovat nopeasti saatavilla”, pysäyttämällä epidemiat alkusysäyksellä ja pelastamalla ”lukemattomia ihmishenkiä ja toimeentulon”. WEF ehdottaa erityisesti olemassa olevien innovatiivisten rahoitusmekanismien, kuten kansainvälisen rokotusrahoitusvälineen (IFFIm), laajentamista PPPR:ään.
Laajentuminen uusille alueille
Vaatimus kiireellisestä rahoituksesta Covid-19-pandemian lopettamiseksi yhdistettynä toiveisiin innovatiivisen rahoituksen tarjoamisesta ratkaisun johti sekä olemassa olevien mekanismien soveltamisalan laajentamiseen että kokeiltujen ja testattujen innovatiivisten rahoitusvälineiden soveltamiseen uudessa kontekstissa – pandemioiden aikana.
Esimerkki edellisestä on TUOTE (PUNAINEN), joka tunnetaan myös nimellä (RED), on innovatiivinen rahoitusaloite, jonka tavoitteena on kerätä rahaa yksityiseltä sektorilta ja lisätä tietoisuutta AIDSin, tuberkuloosin ja malarian torjunnan maailmanlaajuisen rahaston (GFATM) toimista HIV/AIDS-taakan vähentämiseksi Afrikassa. (RED) on brändi, joka on lisensoitu yrityksille, kuten Applelle, Nikelle ja Starbucksille, ja jonka mukaan "jokainen (RED) -merkkisen tuotteen osto aktivoi yrityksen lahjoituksen Global Fund -rahastoon". Covid-19-pandemian alkaessa Apple ohjasi (RED)-maksunsa uudelleen GFATM:n COVID-19-toimintamekanismiin kesäkuun 2021 loppuun asti, mikä osaltaan lieventää Covid-19:n vaikutusta HIV/AIDS:n vaikutuspiirissä oleviin yhteisöihin ja vahvistaa uhanalaisia terveydenhuoltojärjestelmiä.
Apple on myös sitoutunut lahjoittamaan ”1 dollari jokaisesta Apple Paylla tehdystä ostoksesta apple.comissa, Apple Store -sovelluksessa tai Apple Storessa” joulukuun 2020 ensimmäisellä viikolla. Vaikka Applen kumppanuuden laajentuminen (RED):n kanssa HIV/AIDSin ja Covid-19:n torjumiseksi osoittaa, miten innovatiivista rahoitusta voidaan hyödyntää PPPR:ssä, tässä tapauksessa käyttämällä yksityisen sektorin kumppanuuksia suurten globaalien tuotemerkkien kanssa, se ei osoita vakavasti otettavia mahdollisuuksia kerätä varoja WHO:n ehdottamassa PPPR:n edellyttämässä mittakaavassa (10.5 miljardia dollaria vuodessa). Koska vuoteen 2020 asti Applen laajempi kumppanuus (RED):n kanssa oli vain keräsi 250 miljoonaa dollaria 14 vuoden aikana, tämän innovatiivisen rahoitusmuodon käyttäminen 10.5 miljardin dollarin vuosittaisen PPPR-vajeen täyttämiseksi ei ole lupaavaa.
(RED) on kuitenkin innovatiivisen rahoituksen suoraviivaisin muoto, ja ongelmallisempia versioita on olemassa.
Esimerkiksi IFFIm on toinen olemassa oleva innovatiivinen rahoitusmekanismi, jonka soveltamisalaa on laajennettu vuodesta 2020 lähtien keskittymään Covid-19:ään ja tuleva PPPR-rahoitus. IFFIm-rahoitusmalli, tunnetaan etulastaus, muuttaa pitkän aikavälin hallituksen lupaukset (tyypillisesti maksetaan yli 20 vuoden aikana) rokoteobligaatioiksi, jotka lasketaan liikkeeseen pääomamarkkinoilla, jotta luvattu rahoitus olisi välittömästi saatavilla Gavin (Vaccine Alliance) rokotusohjelmille. Perustamisestaan vuonna 2006 lähtien rahoitusväline on väittänyt, että sillä on keräsi yli 9.7 miljardia dollaria tukeakseen Gavin rokotetehtävää ja ehdottaa, että sillä on auttoi rokottamaan yli miljardi lasta nopeammin kuin olisi ollut mahdollista perinteisillä avunantajien lupauskierroksilla.
Covid-19-pandemian aikana IFFIm uudisti brändinsä ”ihanteellisena välineenä tulevan pandemiavalmiuden rahoituksen tukemiseksi”, lähes miljardin dollarin etukäteissijoittaminen Gavi COVAX Advance Market Commitmentin (AMC) tukemiseksi Covid-1-rokotteita varten ja 19 miljoonan dollarin lahjoittaminen CEPI:lle (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) 100 päivän tehtävä kehittää uusia rokotteita. IFFIm:n ennakkotoimituslähestymistapa oli WEF:n mainostama keinona "parantaa maailmanlaajuista pandemiavalmiutta nyt [nykyisessä heikossa taloustilanteessa] ja samalla antaa avunantajahallituksille mahdollisuus jakaa kustannuksia" tulevaisuudessa.
Pinnalta katsottuna IFFIm ja sen tytäryhtiöt (Gavi ja WEF) esittävät runsaasti itsekehuja, joissa ne mainostavat järjestelyn menestystä ja potentiaalia tulla ensisijaiseksi välineeksi julkisen ja yksityisen sektorin uudistushankkeiden rahoituksessa. Mekanismin sisäisen toiminnan ja sen hallinnon tarkempi tarkastelu paljastaa kuitenkin useita vakavia huolenaiheita.
Ensinnäkin perusteellinen IFFIm:n "seuraa rahaa" -analyysi paljasti läpinäkyvyyden puutteen sen suhteen, kuka hyötyy ja kuinka paljon, mikä peittää yksityisen sektorin liiallisen voitontavoittelun avunantajien ja edunsaajien kustannuksella. Tämä on merkittävä varoitusmerkki, joka heikentää mekanismin väitteitä tehokkuudesta, "rahoille vastineesta" ja potentiaalista olla keskeinen rooli PPPR-rahoituksessa. Toiseksi, kriitikot kyseenalaistavat myös IFFIm:n hallinnon osallisuuden puutteen, sillä strategiat suunnitellaan ja päätökset tehdään pääosin Lontoossa Yhdistyneen kuningaskunnan rahoituslaitosten toteuttamien joukkovelkakirjalainojen liikkeeseenlaskuoperaatioiden kautta, ”kun taas valtiolliset toimijat ja tekninen neuvonta maista, joiden oletetaan olevan IFFIm:n edunsaajia, eivät ole läsnä”.
Kokeiltujen ja testattujen uudelleentarkastelu
Sen lisäksi, että olemassa olevien innovatiivisten työkalujen soveltamisalaa laajennettiin pandemian torjunnan rahoittamiseksi Covid-19-pandemian aikana, käynnistettiin uusi ennakkomarkkinasitoumusmekanismi (AMC) Covid-19-rokotteiden kehittämisen vauhdittamiseksi – Gavi COVAX AMC. AMC luotiin taloudelliseksi kannustimeksi valmistajien kannustamiseksi investoimaan rokotteiden kehittämiseen, ja se nousi kuuluisuuteen, kun se ensimmäinen työsuhteessa ”tukeakseen pneumokokkirokotteita, jotka suojaisivat taudin kantoja vastaan, joita esiintyy yleisemmin matalan ja keskitulotason maissa.”
Samoin Gavi COVAX AMC (2020–2023) pyrki varmistaa rokotteiden tasapuolinen saatavuus maailman köyhimmille maille kannustamalla rokotevalmistajia kehittämään ja "nopeuttamaan COVID-19-rokotteen valmistusta massiivisessa mittakaavassa ja jakamaan sitä tarpeen eikä maksukyvyn mukaan". Vaikka Covid-19-rokotteita kehitettiin ja hyväksyttiin hätäkäyttöön ennätysvauhtia, rokotteiden tarjonta matalan keskiarvon tulotasoilla oli jäljessä kaukana korkean tulotason maiden rokotteiden tarjoamisesta. Vaikka monet ymmärtäisivätkin, että tämä on verrannollinen pienempään tarpeeseen, se epäonnistuneessa tarkoituksessaan myös osoittaa tällaisten terveysalan taloudellisten kannustimien epäonnistumisen.
Tämä COVAX-järjestelyn kyvyttömyys varmistaa "tasapuolinen pääsy" maille, jotka eivät kyenneet itsenäisesti ja yksipuolisesti varmistamaan rokoteannoksia väestölleen, voitaisiin selittää useilla tekijöillä, mukaan lukien HIC:t kahdenvälisten sopimusten suosiminen valmistajien kanssa"varmistaakseen tulevien rokotteiden ensisijaisen saatavuuden”COVAXin kautta hankituista rokoteannoksista sekä rikkaiden maiden epäoikeudenmukaisesta rokotteiden hamstraaminen ja muut pandemiatuotteet, jotka johtavat saavutettavuuden rajoituksiin vähävaraisemmissa maissa. Nämä tasapuolisen saatavuuden esteet ovat pitkälti johtuneet ns.rokote nationalismi, ”jossa maat omaksuvat politiikkoja, jotka priorisoivat vahvasti omia kansanterveydellisiä tarpeitaan muiden kustannuksella.” Näistä kysymyksistä on tullut neuvottelujen pääkiistakysymys. Pandemiasopimus ja ne ovat vielä ratkaisematta.
Lisäksi rokotteiden hinnoista, kohtuuhintaisuudesta ja kohtuullisesta julkisten varojen käytöstä heräsi suuria huolenaiheita. Tämä mahdollinen "hintojen korottaminen" on herättänyt huolta rokotevalmistajien kanssa tehtyjen sopimusten salailu allekirjoitettu COVAX-järjestelmän alaisuudessa. Se herättää useita huolenaiheita innovatiivisen rahoituksen lisääntyneestä käytöstä julkisen ja yksityisen sektorin uudistushankkeissa (PPPR), koska Gavi COVAX AMC:n läpinäkyvyyden puute, aivan kuten IFFIm:nkin, loi tilaa liialliselle yksityiselle voiton tavoittelulle veronmaksajien ja pienituloisten maiden kustannuksella, juuri niiden ihmisten, joiden piti hyötyä mekanismista.
Lupaavan PPPR-rahoitusratkaisun illuusion takana
Olemassa olevien innovatiivisten rahoitusmekanismien soveltamisalan laajentaminen edisti varmasti Covid-19-epidemian torjuntaa ohjaamalla yksityisen sektorin varoja uudelleen PPPR-ohjelmaan. Vaikka tämä lähestymistapa on osoittanut hyödyllisyytensä lisärahoituksen tarjoamisessa aktiivisen epidemian sattuessa, se on kallista, mikä tekee siitä kestämätöntä. Olemassa olevien mekanismien uudelleenkäyttö ja näiden mekanismien avulla kerättyjen varojen uudelleenohjaus PPPR-ohjelmaan tuo mukanaan... korkeat vaihtoehtoiskustannukset rahoituksen ohjaamisesta pois muista suurista tartuntatautien ja tarttumattomien tautien aiheuttamista taakoista ja samojen mekanismien kautta rahoitetuista terveysprioriteettikohteista. Makrotaloudellisesta näkökulmasta maailmassa, jossa maailmanlaajuiset terveysresurssit ovat rajalliset ja kilpailevia terveysprioriteettikohteita on lukuisia, yhden ihmisen voitto on toisen ihmisen tappio, aivan kirjaimellisesti. Kuten jotkut Afrikkalainen tutkijat ilmaistuna näin: ”(Useiden) pandemioiden rahoitusmekanismien lisääntyminen ei keskitä toimia, vaan ohjaa huomiota ja resursseja.”
Lukuun ottamatta PEF-rahastoa (joka epäonnistui surkeasti), muut yritykset käyttää innovatiivisia rahoitusmekanismeja PPPR:lle ovat rajoittuneet pitkälti yksittäisiin tartuntatautiepidemioihin, joilla on "pandemiapotentiaalia" niiden toteutumisen jälkeen. Niiden soveltamista reagointimalleina jo aktiiviseen epidemiaan rajoittaa entisestään valtava määrä keskittyä rokotestrategioihin PPPR:n edistämiseksi, kuten huomattavat yritykset soveltaa innovatiivista rahoitusta Covid-19-pandemian aikana, mukaan lukien Gavi COVAX AMC ja IFFIm. Siten innovatiivisten rahoitusmallien soveltaminen suosii liian rokotepainotteista ja modulaarista lähestymistapaa tautien torjuntaan ja hallintaan, millä voi olla laajemmat negatiiviset terveyspoliittiset tulokset ja seuraukset.
Vaikka innovatiiviset rahoitusmekanismit ovat vahvasti biolääketieteellisiä, ne ovat historiallisesti toimineet heikosti, eivätkä ole lunastaneet lupauksiaan tehokkuudesta ja "vastineesta rahalle". Jotta nämä mekanismit toimisivat, niiden on luonnollisesti tarjottava houkuttelevia sijoitusmahdollisuuksia yksityisen sektorin sitoutumisen varmistamiseksi. Sijoittajien houkutteleminen hinnalla millä hyvänsä on kuitenkin myös osoittautunut heikentävän niiden väitettyä arvoa aiotuille edunsaajille. Rokoteobligaatiot ovat yksityisen sektorin toimijoille pieniriskinen ja korkeaa voittoa tuottava sijoitusmahdollisuus vain siksi, että valtion lahjoittajat ja yleisö kantavat kaiken riskin pitkäaikaisten sitoumusten puitteissa.
Samoin IFFImin ja Gavi COVAX AMC:n kriitikoiden esiin tuoma läpinäkyvyyden puute on herättänyt vakavaa huolta siitä, että yksityiset sijoittajat ja rokotevalmistajat hyötyvät suhteettomasti lahjoittajien ja edunsaajien kustannuksella. Toisin kuin innovatiivisten rahoitusratkaisujen lupaukset edistävät maailmanlaajuisten terveysvarojen tehokasta ja tuloksellista käyttöä, on olemassa vakuuttavia todisteita siitä, että nämä mekanismit ovat huono diili sekä lahjoittajille että edunsaajille.
On myös epäselvää, miten näiden mekanismien on tarkoitus palvella pienituloisten maiden etuja, kun ne eivät saa paikkaa neuvottelupöydässä. Nimittäin vastaanottavat eivät ole läsnä, kun tehdään taloudellisia ja strategisia päätöksiä globaaleista terveysprioriteeteista ja resurssien jakamisesta, eivätkä myöskään silloin, kun rokotteiden hinnoista ja sopimuksista neuvotellaan valmistajien kanssa. Siksi innovatiiviseen rahoitukseen liittyvät hallinto- ja päätöksentekoprosessit räikeästi heikentävät kansanterveyden normatiivisia periaatteita, jotka on väitetty kodifioidun pandemiasopimukseen. Tarkemmin sanottuna tarkoituksena on edistää terveydenhuollon ja terveystuotteiden saatavuuden tasa-arvoa.
Sen lisäksi, että innovatiivinen rahoitus on ollut ristiriidassa tämän tavoitteen kanssa, se ei ole toistaiseksi tarjonnut kokonaisvaltaisen kansanterveyslähestymistavan mukaisia rahoitusratkaisuja PPPR:n edistämiseksi. Vaikka innovatiiviset rahoitusaloitteet, kuten (RED), näyttävät tarjoavan lupaavia mahdollisuuksia yksityisen pääoman vipuvaikutukseen PPPR:n rahoittamiseksi ja lisäinvestointien katalysoimiseksi yksityisen sektorin kumppaneilta, niiden ajallisesti rajallinen käyttö PPPR:n edistämisen yhteydessä ja suhteellisen pienet kerätyt summat jättävät monia avoimia kysymyksiä tällaisten aloitteiden laajentamismahdollisuuksista sekä niiden kestävyydestä ja pitkän aikavälin potentiaalista edistää paikallisesti omaksumaa terveyspolitiikkaa.
Toisin sanoen innovatiivinen rahoitus näyttää olevan jälleen kerran harhaanjohtavaa mainontaa globaalille terveydenhuollon rahoitusuudistukselle, jonka "valtava hyödyntämätön potentiaali" piilee pääasiassa siinä, miten edistää omia etujaan kattavan globaalin kansanterveyden kustannuksella.
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
