Marraskuussa 6, 2020, the Journal of American Medical Association järjesti tärkeän keskustelun Stanfordin Jay Bhattacharyan ja Harvardin Marc Lisitchin välillä pandemian vastaisista toimista. Heillä on hyvin erilaiset näkökulmat: Jay kannattaa "kohdennettua suojelua" ja perinteisiä kansanterveystoimenpiteitä, kun taas Marc kannattaa uudenlaisia "ei-lääkkeellisiä interventioita", kuten sulkutoimia. Tässä he ovat suoraan yhteydessä toisiinsa Howard Bauchnerin moderointitaitojen avulla.
Teksti on tässä esitetty osana tärkeää historiallista asiakirjaa.
Howard Bauchner: Hei ja tervetuloa keskusteluihin tohtori Bauchnerin kanssa. Jälleen kerran vuorossa Howard Bauchner, JAMA-lehden päätoimittaja. Olen iloinen voidessani tänään tavata kaksi merkittävää henkilöä. Marc Lipsitch on epidemiologian professori, erittäin tunnettu sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Epidemiologi on professori Harvardin TC Chanin kansanterveystieteen laitoksen epidemiologian laitoksella. Tervetuloa, Marc. Marc on ollut ohjelmassa aiemmin, ja arvostan sitä, että hän tulee taas.
Marc Lipsitch: Kiitos.
Howard Bauchner: Toinen henkilö tänään on Jay Bhattacharya. Jay on vanhempi tutkija Freeman Spogli Institute for International Studiesissa ja lääketieteen professori Stanfordin yliopistossa. Olemme täällä keskustelemassa aiheesta, joka on noussut luultavasti yhdeksi kiehtovimmista ja samalla haastavimmista keskusteluista modernissa tartuntatautiepidemiologiassa viimeisten 20 tai 30 vuoden aikana.
Muutama viikko sitten Jay julkaisi kahden kollegansa ja myöhemmin useiden muiden allekirjoittajien kanssa julistuksen, josta on nyt tullut Suuri Barringtonin julistus. Marc ja monet muut kollegat allekirjoittivat vastauksena niin kutsutun John Snow'n vastaväitteen. Aloitan siis pyytämällä Jayta kuvailemaan, mitä Suuri Barringtonin julistus on ja miksi sitä kutsuttiin Suureksi Barringtonin julistukseksi, ja pyydän sitten Marcia puhumaan John Snow'n vastaväitteestä.
Mutta ennen kuin aloitan, haluan muistuttaa ihmisiä uusimmista tiedoista. Yhdysvalloissa tartuntoja on noin 100,000 100,000 päivässä tai enemmän, mikä on ennätysmäärä. Kuolemia on kuitenkin paljon vähemmän suhteessa, 1,000 20,000 ja 2,000 3,000 kuolemaa. New Yorkin ja New Jerseyn kamppailujen ollessa kiivaimmillaan tartuntatapauksia oli noin XNUMX XNUMX päivässä, mutta paljon lähempänä XNUMX XNUMX tai XNUMX XNUMX kuolemaa. Joten tuo suhde on muuttunut, ja ihmiset ovat siitä hyvin tietoisia.
Mutta mielestäni suurin huolenaihe on, ylikuormittuvatko Yhdysvaltojen sairaalajärjestelmät. Lähestymme 50,000 XNUMX sairaalahoitoa tai potilaspäivää päivässä, ja se on todellinen ongelma. Ero on siinä, että epidemia on lähes jokaisessa osavaltiossa, joten se vaihtelee.
Viimeinen mainitsemani data on se, kuinka suuri osa Yhdysvaltain väestöstä on mahdollisesti saanut COVID-19-tartunnan, ja se on edelleen jossain määrin epävarmaa. CDC:n arvio muutama kuukausi sitten oli noin 10–12 %. Onko se nyt 15 %, on tuntematonta, mutta se tarkoittaisi 15 % 360 miljoonasta ihmisestä. Nämä tiedot ovat tärkeitä, kun puhutaan laumasuojasta.
Jay, annan sinulle vuoron, Suuri Barringtonin julistus.
Jay Bhattacharya: Kiitos, Howard. Aloitan lyhyesti julistuksen lähtökohdista. Ensimmäinen lähtökohta on, että COVID-19:n saavuttaminen nollatasolla ei ole mahdollista. Se on mahdoton tavoite, ja meidän pitäisi luopua siitä. Tässä vaiheessa tauti on niin laajalle levinnyt, että COVID-19:n saavuttaminen nollatasolla olisi täysin katastrofaalista, jopa yrittäessämme saavuttaa sitä, eikä se ole teknisesti mahdollista.
Toinen lähtökohta on asia, josta kaikki ovat yhtä mieltä: tämä on ehdottoman tappava tauti ikääntyneille ja kroonisista sairauksista kärsiville. SEER-esiintyvyystietojen, joita on nyt yli viidenkymmenen korkealaatuisen SEER-esiintyvyystutkimuksen mukaan infektion eloonjäämisaste on 95 % 70-vuotiailla ja sitä vanhemmilla. Alle 70-vuotiailla se on 99.95 %. Alle 70-vuotiailla se on paljon vähemmän tappava, 99.95 %. Ja lapsille se on... rehellisesti sanottuna influenssa on pahempi. Meillä on ollut tänä vuonna enemmän lasten influenssakuolemia kuin COVID-kuolemia pelkästään kuolleisuuden suhteen.
Kolmas lähtökohta on, että sulkutoimilla on ehdottoman katastrofaaliset vaikutukset väestön fyysiseen ja henkiseen terveyteen sekä kotimaassa että kansainvälisesti. Puhun tästä mielestäni jatkossa. Mutta sillä on todella suuri rooli ajattelussa Great Barringtonin julistuksen yhteydessä. Eli alle 60- tai 50-vuotiaille ihmisille sulkutoimien henkinen ja fyysinen haitta on pahempi kuin COVIDin.
Ja sitten lopuksi, rokote tulee, teimmepä mitä tahansa, otimmepa käyttöön lisää sulkutoimia, kuten Euroopassa, tai teimmepä kohdennetun suojautumissuunnitelman, kuten Barringtonin julistuksessa sanotaan, rokote on tulossa ja se auttaa tulipa se sitten mitä tahansa. Eikö niin? Joten kollegani sanovat mielellään kuusi kuukautta tai ei koskaan, mutta näyttää siltä, että olemme edistyneet paljon.
Okei. Eli ainoa kysymys kuuluu, mitä teemme, kunnes rokote tulee? Ja niin, Great Barringtonin julistus on itse asiassa kehotus palata periaatteisiin, joita olemme noudattaneet monien, monien muiden tartuntatautiepidemioiden aikana. Suojelemme haavoittuvia kaikilla käytettävissä olevilla työkaluilla.
Käytämme testausresurssejamme, henkilöstökierrojamme, hoitokotejamme, henkilönsuojaimia ja kaikkea mahdollista, jotta siellä missä ihmiset asuvat, ovat haavoittuvassa asemassa, ja pääasiallinen ryhmä on vanhukset, mutta myös monet muut kroonisesti sairaat ihmiset, voimme keskustella strategioista sen toteuttamiseksi. Siksi sitä kutsutaan kohdennetuksi suojautumiseksi.
Nuoremmille ja vähemmän riskiryhmiin kuuluville ihmisille COVID on rehellisesti sanottuna pienempi riski kuin sulkutoimet. Heidän paluunsa normaaliin elämään ja tarvittavien varotoimien toteuttaminen ei tarkoita sitä, että ihmiset pääsevät revittyäkseen, kuten jotkut ovat väärin kuvailleet. Esimerkiksi koulujen ja yliopistojen avaaminen on ehdottoman tärkeää. On elintärkeää antaa ihmisten palata normaaliin toimintaan, jota he tekisivät sulkutoimien haittojen välttämiseksi. Nämä ovat siis Great Barringtonin julistuksen perusajatukset ja lähtökohdat.
Howard Bauchner: Jay, miksi sitä kutsuttiin nimellä Suuri Barringtonin julistus? Ihan vain uteliaisuudesta.
Jay Bhattacharya: Ai niin. Sunetra Gupta, Martin Kulldorff ja minä tapasimme Great Barringtonissa, joka on kaupunki Länsi-Massachusettsissa, joten siksi sitä kutsutaan niin.
Howard Bauchner: Okei. Marc, olet varmasti lukenut julistuksen. Sinä ja monet muut tunnetut tartuntatautiepidemiologit ja kansanterveysepidemiologit olette sanoneet, ettei se yksinkertaisesti voi toimia, se ei ole järkevää, se ei ole toteuttamiskelpoista. Mitkä ovat tärkeimmät huolenaiheet ja vastalauseet?
Marc Lipsitch: Kiitos, Howard. Pääasiallinen huolenaihe on, että haavoittuvien suojeleminen samalla, kun tartunta sallitaan... kuten Barringtonin julistuksen viimeisessä kappaleessa suositellaan, tarkoittaa tartuntojen sallimista niin sanotun matalan riskin väestöryhmän keskuudessa. Se ei ole ollut mahdollista missään paikassa, jossa voin kuvitella, samalla kun suojellaan haavoittuvia.
Ruotsissa se ei ole ollut mahdollista. Ruotsi on äskettäin tajunnut, että heidän hoitokodeissaan koettiin korkeita kuolleisuuslukuja ensimmäisen laumasuojakokeilunsa aikana, ja nyt se on myös alkanut ottaa käyttöön juuri sellaisia rajoitustoimenpiteitä, joita tämä julistus vastustaa, koska he eivät pysty suojelemaan terveydenhuoltojärjestelmäänsä, koska he eivät pysty suojelemaan haavoittuvia.
Yhdysvalloissa alle 10 % hoitokotien asukkaista testataan 24 tunnin sisällä tartuntojen torjunnan ammattilaisten suosittelemalla tavalla, ja siksi hoitokotien epidemiat ovat maantieteellisesti seuranneet laajalle levinnyttä tartuntaa yhteisössä, joka on yhdistetty täsmälleen Great Barringtonin julistuksessa suositeltuihin toimintatapoihin.
Kaikki ovat siis yhtä mieltä siitä, että meidän tulisi tehdä kaikkemme suojellaksemme haavoittuvia, mutta tieteellisesti on selvää, että tällä hetkellä Yhdysvalloissa ja useimmissa muissa paikoissa, ellei kaikkialla, meillä ei ole välineitä suojella haavoittuvia ilman, että hillitsisimme tartuntoja yhteiskunnassa kokonaisuudessaan.
John Snow'n muistio siis ehdottaa, että meidän tulisi tietenkin pyrkiä suojelemaan haavoittuvia, mutta myös pyrkiä hillitsemään tartuntoja yhteiskunnassa yleisesti, ei tiukoilla sulkutoimilla, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä, vaan pikemminkin yleisellä maskien käytöllä, sosiaalisella etäisyydellä, kokoontumisten vähentämisellä ja muilla lähestymistavoilla – ainakin minun tulkintani mukaan – pitääksemme yhteisötartunnat alhaisina, jotta haavoittuvia voidaan suojella epäsuorasti.
Kouluja ei käsitellä, ja henkilökohtainen näkemykseni on, että koulujen tulisi pysyä auki lähes kaikissa olosuhteissa monista samoista syistä kuin Jay juuri mainitsi. Mutta se johtuu myös siitä, etteivät ne ole tartuntakeskittymiä nykyisen ymmärryksemme mukaan.
Howard Bauchner: Marc, miksi sen nimi on John Snow?
Marc Lipsitch: John Snow oli monien mielestä tartuntatautien tieteellisen epidemiologian perustaja. John Snow'hun liittyy paljon legendoja, mutta hän tutki koleran alueellista levinneisyyttä Lontoossa ja teki johtopäätöksen tartuntatavasta. Jos siis luet John Snow'n julistuksen, siinä on paljon tieteellistä pohjaa, ja se on varsin tarkoituksellista. Yritämme kuvailla, mikä on totta tästä viruksesta, ja antaa poliittisten suositusten johtua siitä.
Yksi asia, joka minua hämmästyttää Great Barringtonissa, on se, että siinä esiintyy sana "pitäisi" 13 kertaa, mutta siinä ei juurikaan viitata minkään suositusten tieteelliseen uskottavuuteen tai toteutettavuuteen.
Howard Bauchner: Jay, kun kuulet Marcin kommentin – ja olen varma, että olet lukenut John Snow'n muistion – että logistisesti tämä ei yksinkertaisesti ole mahdollista 360 miljoonan ihmisen maassa, jossa testaus on suhteellisen vaikeaa, edelleen saatavilla tietyissä paikoissa, ja valtavasti poliittista eripuraa. Pidätkö sitä logistisesti mahdollisena?
Jay Bhattacharya: Aloitan huomauttamalla parista asiasta. Ensinnäkin sulkutoimet ovat itsessään luoneet sekoittumista haavoittuvien ja ei-haavoittuvien välille. Ne ovat aiheuttaneet taloudellisia ongelmia, joissa nuoret ovat muuttaneet takaisin vanhempiensa luokse. Suljimme yliopistot, lähetimme nuoria asumaan takaisin kotiin ja loimme tilanteita, joissa tällaista sekoittumista on tapahtunut, ja jossa haavoittuvat ihmiset altistuvat muille.
Sulkutoimet eivät ole myöskään... ne eivät ole yleisiä sulkutoimia. Olemme pyytäneet pääasiassa köyhiä ihmisiä, vähemmistöjä, kaupunkityöntekijöitä, jopa haavoittuvassa asemassa olevia, vanhuksia, 63-vuotiasta bussikuskia, 60-vuotiasta Costcon myyjää, jolla on diabetes, menemään töihin ja altistamaan itsensä. Sulkutoimet itse asiassa luovat haavoittuvia ihmisiä ja asettavat heidät paikkoihin, joissa he ovat vaarassa.
Hyökkäänpä taas lähtökohtia vastaan. Suuren Barringtonin julistuksen lähtökohdat, toisin kuin Marc juuri sanoi, ovat itse asiassa tieteellisesti perusteltuja. Tarkoitan, että meillä on tieteellinen dokumentaatio jokaisesta kommentista, mainitsemistani lähtökohdista, ikäluokituksesta, riskistä, sulkutoimista. Joten mielestäni kysymys ei ole tieteestä, vaan siitä, mitä meidän pitäisi tehdä tieteen edessä, josta olemme kaikki samaa mieltä?
Sitten lopuksi, haluan puhua… suoraan vastauksena kysymykseesi, voimmeko suojella haavoittuvia, ja mielestäni vastaus on kyllä, jos yritämme. Olemme luottaneet tähän yhteisöllisen leviämisen vähentämisen tukikeinoon keinona suojella haavoittuvia, ja se on selvästi epäonnistunut, eikö niin?
Mainitsit todella, todella surullisia tosiasioita tästä epidemiasta. Meillä on ollut käytännössä sulkutilakäytäntö, ja voit sanoa, ettei se toiminut täydellisesti, mutta kaikissa kansanterveystoimenpiteissä on otettava huomioon ympäristö, jossa se todellisuudessa toteutetaan, eikä teeskennellä, että se toimii täydellisesti, ja tämä koskee myös kohdennettua suojautumista.
Kerronpa hieman ehdottamistamme erityisstrategioista. Itse asiassa pyydän kuulijoitanne ja muita ehdottamaan lisää, koska mielestäni kansanterveysalan ihmiset ovat hyvin luovia näissä asioissa, jos vain panemme ajatuksemme siihen. Joten mielestäni se riippuu siitä, missä ihmiset asuvat. Jos ihmiset asuvat esimerkiksi hoitokodeissa, niin mitä ongelmia siellä on? Marc ehdotti yhtä, testausta, eikö niin?
Joten mielestäni voimme ottaa käyttöön testausta, mutta ei vain PCR-testausta, joka on viivästynyt, vaan myös nopeita antigeenitestejä ja muita testejä näissä tiloissa, jotta vierailijat voivat tarkistaa tilanteensa tullessaan. Voimme ottaa käyttöön henkilönsuojaimia siellä. Joten hoitokotien asukkailla on tarvittaessa pääsy korkealaatuisiin henkilönsuojaimiin. Meidän tulisi tarjota mekanismi, jolla hoitokodeissa sairastuvat ihmiset voidaan eristää ja he voivat parantua.
Hoitokotien henkilökunnan kiertoja tulisi rajoittaa niin, että ihmiset, jotka ovat... ihmisiä, näkevät vain rajoitetun määrän henkilökuntaa. Samalla meidän on puututtava siihen tosiasiaan, että hoitokodeissa voi ilmetä yksinäisyyttä, jos on ollut liian kauan sulkutilassa. Joten hoitokodeissa asuvien ihmisten terveyttä on ajateltava kokonaisvaltaisemmin. Siksi hoitokodit ovat erittäin, erittäin tärkeä prioriteetti.
Usein näiden sulkutoimien luomissa monisukupolvisissa kodeissa meidän on ajateltava luovasti, eikö niin? Joten mielestäni meidän pitäisi ottaa käyttöön testaus, jotta nuori voi tarkistaa tilanteen ja tarjota hänelle väliaikaisia asumisjärjestelyjä, kun hän kokee altistuneensa tartunnalle tai olevansa sairas. Aivan kuten teemme hotelleja kodittomille, voimme tehdä samanlaisia asioita monisukupolvisissa kodeissa asuville ihmisille.
Työntekijöille voimme sanoa, että vammaislait tarjoavat työntekijöille mahdollisuuksia... vaativat työnantajia tarjoamaan kohtuullisia mukautuksia. Joten 63-vuotiaan Costco-virkailijan ei ehkä tarvitse mennä töihin ja altistua siellä virukselle. He voivat tehdä jonkinlaista muuta työtä, joka suojaa heitä virukselta sillä välin, tai voimme käyttää muita mekanismeja, kuten sosiaaliturvaa, jotta vanhemmille vähemmistöihin kuuluville työntekijöille, joilla on korkea riski, voidaan tarjota kohtuullisia mukautuksia tähän.
Mielestäni on paljon mahdollisia ideoita, jos vain paneudumme niihin. Mutta jos sanomme, että katso, luotetaan vain yhteisön sisäisen tartunnan vähenemiseen, niin se suojelee kaikkia, niin olemme nähneet, ettei se toimi. Meillä on tilanne aivan edessämme. Marc mainitsi Ruotsin. Kuolleisuusluvut ovat Ruotsissa tällä hetkellä erittäin, erittäin alhaiset, toisin kuin muualla Euroopassa. Keskittymissuoja näyttää toimivan siellä.
Marc mainitsi, että he ovat ottaneet käyttöön muutamia strategioita. Nämä strategiat ovat yhdenmukaisia kohdennetun suojauksen kanssa. He eivät ole sulkeneet karanteenia. He tekevät kohdennetun suojauksen, he suojaavat... ja voit nähdä tuloksen. Tartuntaluvut nousevat Ruotsissa, mutta kuolleisuusluvut eivät ole, eivät kovin havaittavasti, verrattuna muuhun Eurooppaan. Joten mielestäni se on perusargumentti, sanoisin, toisin kuin John Snow'n muistio. Kohdennettu suojaus on mahdollista.
Howard Bauchner: Marc, kun kuulet Jayn kuvailevan sitä... Minulla oli aiemmin Nicholas Christakis puheella, ja Nicholas mainitsi, että hänen mielestään me menetämme tilaisuuden tehdä suuria kokeita, ei satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, mutta Saksasta tuli juuri tuo raportti, jossa he avasivat pienen ryhmän... 1,200 XNUMX ihmistä tuli johonkin tapahtumaan etäisyyttä pitäen testaamaan tautien leviämistä, eikä sitä ollut paljon.
Saksasta oli aiemmin tullut raportti kuntosalista, joka oli avannut ovensa yrittäessään ymmärtää sitä. Kun kuulee Jayn kuvauksen, se tuntuu minusta logistisesti lähes mahdottomalta, mutta en ole... Mitä vastaat, Marc?
Marc Lipsitch: No, mielestäni se on hieno tavoite. Ja kuten sanoin, meidän pitäisi keksiä, testata ja yrittää niin monta tapaa suojella haavoittuvia kuin mahdollista, mutta sanoa, että pystymme siihen, kun Ruotsissa yritetään... siellä oli erittäin korkea kuolleisuusaste hoitokodeissa ja siellä otetaan käyttöön yleisempiä yhteiskunnallisia rajoituksia kontakteille, enimmäkseen vapaaehtoisia, koska kyseessä on Ruotsi. Mutta he ajattelevat, että heidän sairaalajärjestelmänsä ja kuolleisuuslukunsa tulevat olemaan vaikeuksissa, elleivät he toimi nyt, ja siksi he tekevät niin, jopa Ruotsi.
Meidän tulisi olla niin luovia kuin mahdollista, mutta älkää laskeko vartioitanne kokeillessanne. Kokeillaan yleistä suojautumista. Ja mielestäni toinen ongelma on se, mitä Jay ei mainitse, että kun viruksen leviäminen on laajalle levinnyttä, se tuhoaa talouden. Se vähentää kuluttajien luottamusta, kuten NPR:llä tänä aamuna raportoitiin. Se vähentää ihmisten halukkuutta mennä ulos ja ostaa tavaroita. Tarkoitan, että viruksen hallitsematon leviäminen ei ole ratkaisu.
Ja mitä tapahtui kesän aikana Yhdysvalloissa, kun talous oli edelleen vaikeuksissa ja pakollisia rajoituksia purettiin ja viruksen leviäminen lisääntyi jälleen, meillä oli molempien maailmojen pahin: hallitsematon leviäminen, talousongelmat ja nyt kuolleisuusluvut kasvavat haavoittuvien keskuudessa paikoissa, joissa tartuntatapauksia on enemmän.
Joten mielestäni on loistava idea kokeilla. Mielestäni on loistava idea etsiä luovia ratkaisuja, mutta kukaan vastuullinen ei hylkäisi sitä, minkä tiedämme toimivan, eli viruksen leviämisen hillitsemistä, ei pakkorajoituksilla… ellei kyseessä ole ehdoton hätätilanne, vaan muilla toimenpiteiden yhdistelmillä.
Viimeiseksi haluan sanoa, että mielestäni tämän hyvän ajatuksen yhdistäminen haavoittuvien suojelemiseksi tähän marginaaliseen ajatukseen väestön immuniteetin lisäämisestä sallimalla enemmän tartuntoja on tilaisuuden menettäminen käydä vakavaa keskustelua siitä, miten auttaa ihmisiä, joita sekä virus että sen torjuntatoimenpiteet ovat vahingoittaneet.
Joten sama Yhdysvaltain hallinto, joka on ottanut käyttöön laumasuojan virallisena käytäntönä, on myös estänyt varojen käyttämisen ihmisten auttamiseen taloudellisten seurausten kanssa. Ja juuri tähän pitäisi keskittyä sen sijaan, että yritettäisiin tehdä kokeita ihmisillä, kun meillä ei ole hyvää varamiestä.
Howard Bauchner: Jay, näissä keskusteluissa olemme puhuneet kouluista pitkään. Olen koulutukseltani lastenlääkäri, ja koulujen avaamatta jättämisen tuska on... sillä tulee olemaan seurauksia vuosikymmeniksi. Lapset menettävät kouluvuosia, ja mielestäni ensi vuonna, jos olemme paremmassa kunnossa, meidän on selvitettävä, pitäisikö monien lasten palata samalle luokalle.
Mutta avoimemmassa politiikassa – ja osa koulujen puolesta käytyä kamppailua on ollut opettajien ikä – sama pätee korkeakouluihin. Mutta tiedän, Jay, että olet siitä tietoinen – miten selität ihmisille, että yhteiskunnallinen hyöty voi olla suurempi, talous on avoimempi, jotkut lapset käyvät kouluja, sosiaalinen eristäytyminen vähenee, mutta hintana ovat kuolemat? Kuolemia tulee olemaan.
Tiedän siis esittämänne tiedot alle ja yli 70-vuotiaiden tai alle ja yli 60-vuotiaiden kuolemien prosenttiosuudesta, mutta se ei tarkoita, etteikö alle 60-vuotiaita olisi kuolemia. Miten selitätte ihmisille, että se todennäköisesti johtaa lisäkuolemiin?
Jay Bhattacharya: Tarkoitan, että avainasemassa on konteksti, koska olet oikeassa, tämä on tappava pandemia, eikä siitä ole hyviä seurauksia. Vahinkoja ja kuolemia voidaan ainoastaan minimoida valitsemalla politiikkaa viisaasti.
Haluan dokumentoida joitakin Marcin asettamien sulkutoimien haittoja... joita olen ajanut koko epidemian ajan. Pienten lasten keskuudessa lasten hyväksikäyttö on lisääntynyt räjähdysmäisesti. Usein se havaitaan kouluissa. Meidän koulumme on suljettu, joten se ei paljastu siellä. Perheväkivaltaa on tapahtunut. CDC arvioi kesäkuussa, että joka neljäs nuori aikuinen harkitsi vakavasti itsemurhaa, joka neljäs. Normaalisti tämä on noin 4 %, nyt joka neljäs.
Koulujen sulkemiset ovat johtaneet valtavaan vahinkoon eriarvoisuuden muodossa, eikö niin? Eli lapsia tulee olemaan... Tämä on luultavasti suurin yksittäinen eriarvoisuuden aiheuttaja sitten rotuerottelun, koulujen ja yhteiskunnan sulkemisen yleensä. Fyysinen terveys, syöpäseulonnat laskivat 80 %. Luulen, että [kuuluu huonosti 00:21:58] julkaisi juuri raportin tästä.
Kolonoskopiassa ja mammografiassa havaitaan enemmän neljännen vaiheen rinta- ja paksusuolen syöpiä kuin pitkään aikaan. Syövän torjunnassa olemme itse asiassa edistyneet paljon viime vuosina. Tilanne on kääntymässä päinvastaiseksi, ellei se jo ole kääntynyt.
Sydäntoimenpiteet, pallolaajennusten väheneminen, todella, todella jyrkkä lasku. Ihmiset pysyivät kotona. He pelkäävät COVIDia enemmän kuin sydänkohtausten hoitoa. Näin on jo tapahtunut sulkujen myötä. Kansainvälisemmin YK arvioi huhtikuussa, että 130 miljoonaa ihmistä on nälänhädän partaalla tai mahdollisesti vaarassa kuolla nälkään sulkujen aiheuttamien taloudellisten häiriöiden ja vahinkojen vuoksi.
Marc sanoi, että katso, viruksen leviäminen tuhoaa talouden. Kuulen sen ja jotain sellaista kuin Vietnamin sodassa, meidän on tuhottava kylä pelastaaksemme sen. Se ei ole oikein. Talous reagoi valitsemiimme politiikkoihin. Jos käskemme kaikkia yrityksiämme ja koulujamme sulkemaan ovensa, talous kärsii. Talous elpyi, kun purimme joitakin rajoituksia kolmannella neljänneksellä, eikö niin?
Puhumme taloudesta ikään kuin se olisi vain dollareita, mutta se ei ole sitä. Olen mielestäni jo dokumentoinut kaikki ne tuhoisat fyysiset ja henkiset vahingot, joita sulkutoimet aiheuttavat sekä kansallisesti että kansainvälisesti, satojen miljoonien ihmisten ajautumisen köyhyyteen maailmanlaajuisesti. Jos tulot ovat kaksi dollaria päivässä ja BKT:si laskee 2–20 prosenttia tai mikä tahansa luku lopulta on, tulet nälkään, koska se on suhteettoman suuri isku.
Omaksumamme moraalipolitiikka on uskomattoman epätasa-arvoista tai epäreilua. Ja väittää, ettemme voi suojella haavoittuviamme, on mielestäni vain mielikuvituksen pettämistä. Logistisesti se ei ole mahdotonta. Se on vaikeaa, mutta meidän on pakko ajatella sitä. Mielestäni yhteisöllisen tartunnan vähentämisestä on tullut kainalosauva, joka on estänyt meitä ajattelemasta sitä asianmukaisesti.
Joten, Marc mainitsee vapaaehtoiset rajoitukset Ruotsissa, katso, mielestäni nuo vapaaehtoiset rajoitukset ovat järkeviä. Ne eivät ole rajoituksia. Ne ovat ohjeita ihmisille. Kerrot heille rehellisesti, mitä riskejä on. Esimerkiksi [ei kuulu 00:24:20] yksi tärkeä kansanterveydellinen viesti, jossa epäonnistuimme, on ikäluokituksen ja riskin kuvaaminen. Vanhemmat ihmiset luulevat olevansa pienemmässä riskissä kuin he todellisuudessa ovat, ja nuoremmat luulevat olevansa suuremmassa riskissä kuin he todellisuudessa ovat. Mielestäni se on valtava kansanterveydellinen virhe.
Mielestäni voimme tehdä paljon korjataksemme tilanteen, ja Ruotsi on hyvä esimerkki. Kerronpa vastaesimerkkejä. Eikö niin? Saksassa, Argentiinassa ja Espanjassa on ollut sulkuja. Iso-Britannia on palaamassa niihin, ja silti tartunta yhteisössä on räjähtänyt. En usko, että sulkutilat ovat...
Marc Lipsitch: Kun sulku oli poistettu, ei sen ollessa voimassa.
Jay Bhattacharya: Kyllä. Mutta kuinka kauan pidämme sulkutoimet voimassa? Tarkoitan, että Argentiinassa on ollut jatkuva sulkutoimet ja tartuntatapaukset ovat räjähtäneet. En usko, että sulkutoimilla on täällä kovin hyvä maine leviämisen vähentämisessä. Sulkutoimet hidastavat... jos ne mitään tekevät, niin viivästyttävät tartuntatapausten ilmaantumista. Ne eivät varsinaisesti hävitä tautia. Ne eivät eliminoi tautia. Ja ollessaan ne aiheuttavat katastrofaalisia haittoja ihmisille, joilla on suhteellisen pieni riski sairastua tautiin.
Howard Bauchner: Jay, kun sinä-
Marc Lipsitch: Massachusetts-
Howard BauchnerAnna mennä, Marc. Anna mennä, Marc.
Marc Lipsitch: Massachusetts oli yksi varovaisimmista osavaltioista, jotka avasivat ovensa uudelleen, ja tarkastelen dokumenttia Massachusettsin avaamisesta uudelleen 18. toukokuuta alkaen. Joten kaikki nämä Jayn kuvailemat haitat ovat tapahtuneet touko-, kesä-, heinä-, elo- ja syyskuussa.
Ja mielestäni olemme samaa mieltä koulujen avaamisesta. Mielestäni meidän ei ehkä pitäisi käyttää siihen enempää aikaa, koska luulen, että olemme molemmat samaa mieltä siitä, että se on erittäin tärkeää ja mielestäni myös suhteellisen turvallista. Mutta minusta tuntuu, että Jay kuvailee sulkutilaksi kaikkea, mikä aiheuttaa haittaa, vaikka se ei olisikaan suljettuna. Meitä ei suljettu kesäkuussa, ja nämä kuvatut asiat tapahtuivat kesäkuussa.
Yhdysvalloissa sulkutila kesti keväällä noin kaksi kuukautta tai vähemmän. Ja olen samaa mieltä siitä, että kaikki nämä haitat ovat todellisia, mutta ne johtuvat siitä, että viruksen leviäminen ja ihmisten kyvyttömyys elää normaalia elämää häiritsevät yhteiskuntamme normaalia elämää.
Jay Bhattacharya: Tarkoitan, että yritykset olivat suljettuina, koulut olivat suljettuina Massachusettsissa. Ihmiset eivät ole vuorovaikutuksessa julkisesti. Kirkot ovat suljettuina. En ole päässyt käymään kirkossa henkilökohtaisesti seitsemään kuukauteen. Mielestäni se, että olemme kokeneet jotain muuta kuin sulkutoimia, on... se on väärinkäsitys. Sosiaalinen eristäytyminen ja häiriöt ovat seurausta omaksumistamme sulkutoimista. Ruotsi ei ole samanlainen.
Howard Bauchner: Jay, kun puhut karanteenin purkamisesta, mieleesi tulee kysymys – hyvässä ja pahassa, valitsen alle 60-vuotiaat – onko kyse siitä, että ihmiset pääsevät yhteiskuntaan ilman turvavälejä, ilman maskeja, ilman käsienpesua ja että he voivat jatkaa elämäänsä normaalisti?
Jay Bhattacharya: Ei, mielestäni Ruotsin politiikka on oikea. Sanomme ihmisille, että katsokaa, se on riski. Teidän pitäisi pitää turvavälejä aina kun voitte, ehdottomasti käyttää maskeja, kun ette voi, pitää turvavälejä ja pestä käsiänne. Joten mielestäni kaikki nämä lieventävät toimenpiteet ovat todella tärkeitä. Ja mielestäni on väärin sanoa, että sanomme "let er repeämään".
En halua aiheuttaa tartuntoja tahallani, mutta haluan, että annamme ihmisten palata elämäänsä parhaalla mahdollisella tavalla ymmärtäen riskit, joita he ottavat tehdessään niin. Eikö niin, 99.95 % selviytymisprosentti. Joten mielestäni se on perusajatus.
Sulkutoimien haitat ovat pahempia useimmille ihmisille, monille… Olen pahoillani, useimmille, monille, monille, monille ihmisille. Joten mielestäni kun sanot älä tee pahaa, noudatat tätä periaatetta näiden ei-haavoittuvien ihmisten yhteydessä, jotka eivät ole alttiita COVIDille, mutta paljon alttiimpia sulkutoimille.
Howard Bauchner: Marc, onko olemassa mitään keskitietä?
Marc Lipsitch: No, mielestäni Jay on siirtymässä kohti kompromissia, mitä Great Barringtonin julistus ei oikeastaan näytä edistävän siinä mielessä, ettei missään kohtaa sanota, että meidän pitäisi käyttää maskeja, eikä missään kohtaa sanota, että meidän pitäisi pitää turvavälejä. Siinä vain sanotaan, että meidän on palattava normaaliin elämään. Joten ehkä olemme itse asiassa lähestymässä yhteistä pohjaa.
Mutta haluan palata asiaan, jonka Jay mainitsi sulkutoimista, jotka eivät estä tartuntaa, vaan viivästyttävät sitä. Kirjaimellisesti se on totta. Jos virusta on edelleen olemassa ja alttiita ihmisiä on edelleen olemassa, viivyttely on ainoa mitä voi toivoa. Mutta jos odotamme rokotteen olevan saatavilla jollekin osalle väestöä ja jos odotamme hoitojen jatkuvaa paranemista, viivyttely estää kuolemaa.
Tartuntatapaus tänään on pahempi kuin huominen ja paljon pahempi kuin kuuden kuukauden kuluttua, koska tuo kuuden kuukauden kuluttua oleva tapaus voitaisiin ehkäistä rokotuksella tai hoitaa paremmalla hoidolla. Tartuntatautien leviämistä ei siis voida estää ennen kuin ne on hävitetty, mutta viivytys ei ole mitään. Se on itse asiassa tavoite, mielestäni. Ja kuten John Snow'n muistiossa sanotaan, haluamme pitää viruksen hallinnassa siten, että haavoittuvat ihmiset eivät ole vaarassa.
Toinen asia, jonka haluan mainita, on tämä kahtiajako ikääntyneiden ja liitännäissairauksista kärsivien ihmisten ja kaikkien muiden välillä, eikä se ole niin yksinkertainen kuin miltä näyttää. Ensinnäkin Yhdistyneen kuningaskunnan kuolleisuustutkimuksissa on käynyt selväksi, että iän ja liitännäissairauksien huomioon ottamisen jälkeen on edelleen olemassa erittäin vahva sosioekonominen gradientti: mitä vähemmän rahaa sinulla on, sitä todennäköisemmin kuolet COVIDiin.
Tässä maassa on selvää, että jos olet musta tai latino, kuolet todennäköisemmin COVIDiin. Nämä ovat joissakin tapauksissa tunnistettavissa, joissakin tapauksissa eivät. Sosioekonominen asema ei ole asia, jonka kaikki voivat vain sanoa, eikä etnisyys ole kaikissa tapauksissa. Ja tämä ajatus siitä, että he ovat tavallaan... he ovat he ja me, on todellakin melko epävakaa. Ja lähes 45,000 60 alle 65-vuotiasta amerikkalaista on kuollut... alle XNUMX-vuotiasta, anteeksi, on kuollut COVIDiin. Se voi olla pieni yksilötason riski prosentuaalisena todennäköisyytenä, mutta se on paljon ihmisiä.
Howard Bauchner: Jay, kun kuulet tuon… Olen puhunut ihmisten kanssa rokotteen eri vaiheista, ja vaihe yksi on helppo siinä mielessä, että tiedämme, ketkä sen antavat. Lähes kaikki ovat yhtä mieltä siitä, että kyseessä ovat terveydenhuollon työntekijät. Sairaalat jakavat noin 20 miljoonaa rokotetta. Minulla on yleisesti ottaen usko siihen, että sairaalat pystyvät varastoimaan ja jakelemaan rokotteen.
Seuraavat 100 miljoonaa ovat todella kamppailua, koska kyseessä on erittäin suuri ryhmä, ja jakelu on logistinen painajainen. Mutta ihmiset ovat sanoneet, osittain rodun, etnisen alkuperän ja lihavuuden vuoksi, että tuo toinen ryhmä on 50 tai 75 miljoonaa ihmistä. Mitä ajattelet tästä ihmisryhmästä? Sitten puhut 100 miljoonasta ihmisestä, joilla on jotenkin kohonnut tai lisääntynyt riski, 200 miljoonalla ei. Mitä ajattelet poliiseista tai palomiehistä tai ruokakauppakaveristani, joka on mahtava, mutta joka on 65-vuotias ja valtavasti ylipainoinen?
Jay Bhattacharya: Joo. Meidän on ehdottomasti käytettävä… ja annettava rokote haavoittuvimmille. Ja meillä on mielestäni aika hyvä kuvaus siitä brittiläisestä tutkimuksesta, jonka Marc mainitsi, siitä, keitä he ovat. Tarkoitan, että rokotteen viivästyminen… odottaminen rokotteeseen asti, kysymys kuuluu, ketä vahingoitetaan sillä välin sulkutoimilla, eikö niin?
Afrikassa nälkään kuolevan lapsen henki syrjäseuduilla sulkutilan aiheuttamien vahinkojen vuoksi on aivan yhtä arvokas kuin täällä. Yhdysvalloissa sulkutilan vuoksi hyväksikäytetty lapsen henki on aivan yhtä arvokas kuin alle 65-vuotiaan COVID-XNUMX-kuoleman. Kaikki on traagista. Kysymys kuuluu, miten minimoida tuo vahinko, tuo kuolema ja inhimillinen kurjuus sillä välin? Se on ainoa kysymys, eikö niin?
Meidän ei pitäisi kansanterveydessä tarkastella vain yhtä asiaa. Meidän pitäisi tarkastella kaikkea. Meidän pitäisi ajatella terveyttä paljon kokonaisvaltaisemmin. Emme ole täällä vain tartuntojen torjuntaa varten. Olemme täällä ihmisten hyvinvoinnin maksimoimiseksi, eikö niin? Siitä kansanterveydessä ja lääketieteessä on kyse. Ja mielestäni keskittyminen yhteen sairauteen on luonut sokean pisteen näille politiikoille aiheuttamallemme vahingolle.
Eli ajatus rokotteen odottamisesta, joo, rokote tulee, tapahtui mitä tahansa, toivon todella, hyvin, hyvin pian, sillä välin meidän ei pitäisi aiheuttaa ylimääräistä haittaa. Siksi me riitelemme, sulkutoimet. Marc mainitsee sosioekonomisen aseman ongelmat COVID-19:stä kärsivien keskuudessa. Olen täysin samaa mieltä, mutta mielestäni sulkutoimet ovat osittain vastuussa siitä.
Olemme kysyneet köyhiltä työntekijöiltä, pitäneet heitä välttämättöminä ja pyytäneet heitä menemään ulos ja altistumaan. Emme ole ottaneet käyttöön heitä suojelevia toimintaperiaatteita, osittain siksi, ettemme ole ajatelleet heitä haavoittuvina. Focus Protection tarkoittaa pohjimmiltaan sitä, että selvitetään, keitä nämä... ihmiset todella ovat haavoittuvia, ja kuten sanoin, mielestäni meillä on nyt tieteellisesti erittäin hyvä käsitys, ja omaksumme toimintaperiaatteemme sen pohjalta. Tarkoitan, että mainitsin yhden vammaislakien ja sopeutumislakien käytön tällaisten ihmisten suojelemiseksi. Mielestäni on paljon muitakin mahdollisuuksia.
Käytimme biljoonia CARES-lakiin. Miksi emme käyttäneet siihen rahaa? Aivan. Tarkoitan, että mielestäni tällaiset ideat eivät ole unelmia. Ne eivät ole marginaalisia. Ne ovat ehdottoman keskeisiä siinä, miten normaalisti käsittelemme tavallisia julkisen politiikan kysymyksiä. Ja sen sijaan olemme ottaneet tämän aivan poikkeuksellisen askeleen sanoaksemme, että suljetaan yhteiskunta, ja tekemällä se suojelee kaikkia, mutta se ei ole tehnyt niin.
Mielestäni se on avainasia, jonka haluan saada yleisön tietoon. Kyse ei ole siitä, että annetaan sen levitä yhteiskuntaan ja ollaan vastuuttomia. Kysymys on siitä, että ollaan paljon kokonaisvaltaisemmin vastuullisia kuin olemme tähän mennessä. COVID ei ole ainoa kansanterveydellinen uhka, jonka kohtaamme yhteiskunnassa, ja sulkutoimilla aiheutamme paljon huonomman lopputuloksen monille muille ihmisille, ei vain Yhdysvalloissa, sekä COVID- että muilla alueilla, vaan myös ympäri maailmaa.
Howard Bauchner: Marc, tekikö kotiosavaltioni Massachusetts mielestäsi sen oikein? Ja uskotko, että tulevaisuudessa liiketilojen pitäisi sallia avaaminen, mutta esimerkiksi pakollisen maskin käytön kanssa, johon hän on nyt viitannut, kun varapresidentti Bidenin todennäköisyys saada tarpeeksi valitsijamiesääniä presidentiksi on suuri. Onko se yhteinen lähtökohta, avata koulut, avata yrityksiä ja ravintoloita, mutta vaatia maskin käyttöä, josta näyttää tulleen niin poliittiseksi Yhdysvalloissa? Onko se sinun tarkoituksesi, Marc?
Marc Lipsitch: Mielestäni se on oikea paikka aloittaa, ja mielestäni se tapahtuu esimerkiksi Massachusettsissa melko hyvin, muttei kovin hyvin. Ja tapausmäärämme kasvavat, ja kuvernööri on äskettäin lisännyt suhteellisen maltillisia rajoituksia tietyntyyppisille toimille.
Joten mielestäni yhteinen sävel on, että… Yhdysvalloissa ei ole ollut vakavasti suljettua sulkutilaa suurimmassa osassa maata toukokuun tai ainakaan kesäkuun jälkeen, lukuun ottamatta paikkoja, jotka riistäytyivät käsistä ja jouduttiin ottamaan käyttöön erityistoimenpiteitä kesän aikana. Joten mielestäni yhteinen sävel on, että taloudesta aiheutuu paljon haittaa ihmisille, ja voimme väitellä siitä, mikä aiheuttaa taloudellisia haittoja ja sosiaalisia ongelmia, ja että meidän tulisi pyrkiä minimoimaan ne.
Ja mielestäni toinen yhteinen näkökulma on pyrkimys suojella haavoittuvia ihmisiä, jotka eivät ole vanhemmissa ikäryhmissä, vaan pyrkimys suojella välttämättömiä työntekijöitä, kuten heitä on leimattu. Ja toinen yhteinen näkökulma on koulujen avaaminen.
Mielestäni on syytä huomata, että tämä ei itse asiassa ole… Pidän kaikista noista kohdista, mutta tämä ei itse asiassa ole sitä, mitä Great Barringtonin julistus sanoo. Siinä sanotaan, että myötätuntoisin lähestymistapa on rakentaa laumasuojaa luonnollisen tartunnan kautta ja samalla suojella riskiryhmiin kuuluvia. Joten se edistää tartuntaa nuorilla ja terveillä, ja se on hyvin erilaista kuin mitä kuulemme tänään.
Marc Lipsitch: Lisäisin myös, että tohtori Bhattacharya on antanut lausunnon tukeakseen Santa Claran piirikuntaa vastaan nostettua oikeusjuttua, jossa pyritään estämään piirikuntaa asettamasta kansanterveydellisiä rajoituksia. Tässä on siis hieman ristiriitaa älyllisten yhteisymmärryksen alueiden ja julkisesti esitettyjen poliittisten suositusten välillä.
Jay Bhattacharya: Vastaanpa tähän. Se ei ole reilua. Olen vaatinut selkeää kansanterveysviestintää. Jos kansanterveysviestinä on maskien käyttö, sosiaalisen etäisyyden pitäminen aina kun mahdollista ja vapaaehtoisuus, olen täysin sen kannalla. Uskon, että ihmiset tekevät niin luonnostaan, kun tartuntariski on korkea. En ole sitä vastaan.
Ongelmana ovat sulkutoimet. Nämä pakolliset toimenpiteet, jotka sulkevat kouluja, kirkkoja, taidetta, kaikkea kulttuuria, yhteiskuntaa ja yrityksiä ja vahingoittavat ihmisiä psykologisesti ja fyysisesti, sitä vastaan olen. Sitä vaatii Great Barringtonin julistus. Ovatko nämä vapaaehtoiset toimenpiteet, okei, ehdottomasti [keskipuhetta 00:39:27]-
Marc Lipsitch: Mutta se on vastoin laumasuojan rakentamista luonnollisen tartunnan kautta. Sinulla ei voi olla [keskustelua 00:39:32].
Jay Bhattacharya: Se ei ole lainkaan päinvastaista, Marc. Taudin leviäminen tapahtuu luonnollisesti, koska ihmiset tekevät luonnollisia asioita, joita he normaalisti tekisivät ehkäistäkseen muista lähteistä tulevaa haittaa, eikö niin? Joten kyse ei ole tartuntojen laskemisesta. Kyse on niiden ihmisten vahingoittamisen estämisestä, jotka kohtaavat enemmän henkisiä ja fyysisiä haittoja kuin COVID.
Pohjimmiltaan sulkutoimet sanovat: katso, sinä 63-vuotias bussikuski, mene ja ota tämä vahinko. Sinulla on 15- tai 10-vuotias lapsi, et voi mennä kouluun, et voi mennä rukoilemaan, et voi avata yritystäsi, sinun on lopetettava liiketoimintasi. Mutta niin siinä sanotaan. Näin Yhdysvalloissa on itse asiassa otettu käyttöön sulkutoimet.
Marc Lipsitch: Emme ole tällä hetkellä tuossa politiikassa mukana.
Jay Bhattacharya: Noudatamme tuota käytäntöä. Yritykset ovat edelleen suljettuina.
Marc Lipsitch: Muutama.
Jay Bhattacharya: Kirkot ovat edelleen suljettuina. Muutama. Koulut ovat edelleen suljettuina. Olen iloinen, että olet samaa mieltä, mutta se ei ole Amerikan käytäntö.
Howard Bauchner: Tiedän, että halusimme siirtyä eteenpäin kouluista, mutta lastenlääkärinä koulut ovat minulle valtava ongelma. Ja luulen, että kaikki ovat tulleet ymmärtämään, että koulujen sulkeminen keväällä ei ehkä ollut oikea lähestymistapa, mutta jätetään se sikseen. Jälkikäteen on aina helppo katsoa.
Alle 80-vuotiaita lapsia on koulussa noin 20-vuotiaasta alkaen ja heistä 17–18-vuotiaita. Ymmärtääkseni 25–30 % opettajista on yli 65-vuotiaita, ja toiset 20–25 % katsotaan olevan riskiryhmään kuuluvia muiden demografisten tekijöiden vuoksi. Vaikka meidän on helppo suostua koulujen avaamiseen, koulujen ammattiliitot eivät ole sanoneet niin. Ja Mike Osterholm, jota haastattelin, kun puhuimme kouluista ja lapsista, sanoi, että lasten kohdalla kyse on vain osoittajasta, ei nimittäjästä. Yksi kuolema koulussa ja koulu joutuu sulkemaan.
Ymmärrän todella koulutuksen menetystä ja lasten hyväksikäytön seulonnan seurauksia, mutta miten selität sen yleisölle, joka tällä hetkellä näyttää olevan kahdessa hyvin eri leirissä? Siinä kamppailu tapahtui. Hukkasimmeko tilaisuuden? Menivätkö maan johtajat kansanterveysviestinnässä pieleen, ja voimmeko palauttaa viestin, joka edustaa solidaarisuutta lähestymistavan suhteen? En vain ole varma, pystymmekö siihen.
Marc, voisitko ensin kommentoida hyökkäystäni? Pyydän anteeksi.
Marc Lipsitch: Joo. Mielestäni se on erittäin vaikea ongelma, ja mielestäni tieteellinen perusta on tulossa yhä vakaammaksi. Julkaisin tällä viikolla The Journal of Infectious Diseases -lehdessä artikkelin, jossa tarkastelen osaa tuosta tieteellisestä näkökulmasta. En vieläkään usko, että se on täysin varma, mutta on varsin vakuuttavaa, että koulut, joissa on kohtuulliset lieventämistoimet, eivät ole merkittäviä tartuntapaikkoja.
Joten mielestäni opettajien ammattiliitoilla on ymmärrettävästi vähän luottamusta hallitukseemme, koska se on luopunut yrityksistään hallita tai edes opettaa meille tätä pandemiaa. Ja paikallisesti heillä on erilaisia kokemuksia eri osavaltioiden ja paikallishallintojen kanssa, mutta luottamuksen puute hallitukseen on valitettavasti tällä hetkellä endeemistä ja joskus perusteltua.
Mielestäni meidän on kohdeltava opettajia välttämättöminä työntekijöinä positiivisessa mielessä, ei vain... Olen samaa mieltä Jayn kanssa siinä, että välttämätön työntekijä tarkoittaa joskus vain huonosti palkattua ja huonosti kohdeltua, mikä ei valitettavasti ole huono kuvaus monista opettajista. Joten mielestäni meidän on kohdeltava heitä välttämättöminä työntekijöinä positiivisessa mielessä, ja että opettajien rokotusten asettaminen etusijalle on erittäin kiinnostavaa.
Mielestäni testaamisen tarjoaminen, vaikka se ei luultavasti olekaan välttämätöntä kansanterveydellisenä toimenpiteenä, voisi olla hyvä investointi luottamuksen rakentamiseen. Ja mielestäni meidän on tehtävä kaikkemme luottamuksen palauttamiseksi kansanterveyteen, mutta se on todella kärsinyt tämän pandemian hoidosta.
Howard Bauchner: Jay, onko yhteiskunta niin pirstaleinen, niin sinipunainen, ettemme pääse sinne?
Jay Bhattacharya: Tarkoitan, että Ruotsi piti koulunsa auki koko epidemian ajan, alle 15-vuotiaiden kohdalla, ilman kuolemia... ja opettajien kuolemien määrä oli suunnilleen samaa luokkaa kuin muissa ammateissa [ei kuulu 00:44:30]. En näe mitään syytä, miksi meidän pitäisi pitää koulumme suljettuina. Olemme eri linjassa muun kehittyneen maailman ja suuren osan kehitysmaiden kanssa, jotka ovat pitäneet koulunsa auki.
Toinen sulkutoimiaalto ei ole johtanut koulujen sulkemiseen Euroopassa. Olen siis tyytyväinen nähdessäni, että nyt on käynnissä liike, jossa tunnustetaan koulujen olevan turvallisia. Luulen, että tiesimme tämän todennäköisesti jo aiemmin epidemian alkuvaiheen kokemusten perusteella, mutta... ja toivon, että ihmiset nyt seuraavat tätä näyttöä, koska on todella tuhoisaa pitää kouluja suljettuina näin kauan.
Riistämme lapsiltamme ihmisoikeuden ja luomme sen seurauksena valtavaa eriarvoisuutta, mukaan lukien terveysvaikutukset edellisessä sukupolvessa.
Howard Bauchner: Yksi esiin nousseista kysymyksistä… Noin neljä tai viisi viikkoa sitten joku lähetti minulle sähköpostia kaukokuljettajista, ja sanoin: "Miksi kirjoitat minulle kuorma-autonkuljettajista?" Sitten luin oman uuden juttumme kaukokuljettajista. Ja sitten Carlos Del Rio ja kollegat kirjoittivat hienon jutun siitä, missä vaiheessa olemme kaukokuljettajien suhteen, ja olen nyt alkanut ymmärtää, että kyseessä ovat COVID-19-tartunnan pitkäaikaiset seuraukset.
Olen sanonut, että dataa on rajoitetusti. Suurin osa työpöydälleni tulleesta materiaalista on ollut rajoitettuja tapaussarjoja. Et siis oikeastaan tiedä, kuinka yleistä se on tai mitkä ovat pitkän aikavälin seuraukset. Mutta Jay, kun sinä ja kollegasi, jotka kirjoittivat Great Barringtonin julistuksen, kuulette pitkän matkan kuljetuksista ja tästä kasvavasta huolesta siitä, että ihmisillä voi todella olla pitkäaikaisia seurauksia, prosenttiosuudet, luvut ovat tuntemattomia, saako se teidät pysähtymään miettimään...
Jay Bhattacharya: Se tekee.
Howard Bauchner: … noin-
Jay Bhattacharya: Joo, tarkoitan-
Howard Bauchner: ...laittamalla enemmän-
Jay Bhattacharya: Ehdottomasti.
Howard Bauchner: ... ja useammat ihmiset ovat vaarassa saada sairastumisen yhteiskunnan avautumisen myötä?
Jay Bhattacharya: No, tarkoitan, että taas kerran sinun on punnittava sitä sulkutilan haittojen kanssa, eikö niin? Mutta mielestäni se on asia, joka on otettava vakavasti. Eikö niin. Eli flunssalla on myös muita hengitystieinfektioiden aiheuttamia seurauksia, eikö niin?
Esimerkiksi poikani sairasti influenssan 10-vuotiaana, vaikka oli saanut rokotteen sinä vuonna. Hän heräsi eräänä aamuna eikä pystynyt kävelemään. Niinpä muistelen lääketieteellisiä opintojani ja ajatuksiani: voi luoja, hän on Guillain-Barréssa. Hän tulee kuolemaan... Näin, tarkoitan, kamalia painajaisia, kuten kuka tahansa vanhempi saattaisi nähdä. Onneksi se oli hyvänlaatuinen lihastulehdus, ja hän pystyi kävelemään muutaman päivän kuluttua.
Tarkoitan, että nuo ovat hengitystieinfektioiden seurauksia, jotka näyttävät suhteellisen vaarattomilta, enkä usko, että olisi yllättävää nähdä niitä esiintyvän myös täällä. Mutta haluan korostaa, että tähän mennessä lähes kaikki raportit liioittelevat sitä, kuinka paljon tiedämme asiasta, ja luovat vaikutelman, että tiedämme varmasti, että sillä tulee olemaan laajat seuraukset.
Lähes kaikki raportit, itse asiassa, eivät korosta nimittäjää, eli tartunnan saaneiden määrää. Hyvin todennäköisesti se tulee olemaan harvinainen ja kauhea, ja meidän pitäisi miettiä huolellisesti, miten sitä hoidetaan. Ehdottomasti. Sen pitäisi olla yhtä lailla huomioon otettavaa kuin sulkutilan aiheuttamat fyysiset ja henkiset haitat.
Howard Bauchner: On mielenkiintoista, että joka kerta kun saamme jonkin jutun, pyydän kirjoittajia lisäämään varoituksen, että kyseessä on numeerinen data, erittäin valikoitua tietoa, tietoa ihmisistä, jotka ovat hakeutuneet lääkärin hoitoon. Me todella... onko kyseessä yksi sadasta, yksi tuhannesta, yksi kymmenestä tuhannesta vai yksi sadasta tuhannesta? Joten kunnes todella tiedämme tämän, ihmisten on ymmärrettävä, että huolenaihe on olemassa. Kyseessä on varmasti ihmisryhmä, mutta emme oikeastaan tiedä, kuinka suuri prosenttiosuus tai luku se on.
Jatkuva pyyntö. Mike Berkowitz lähettää minulle kysymyksiä. Hän sanoi: "Sosiaalisessa mediassa on paljon keskustelua." Minulla on siis vain kaksi kysymystä teille molemmille, mutta aloitan Marcista kysymyksellä numero yksi. Voitko määritellä, mitä tarkoitat sulkutilalla?
Marc Lipsitch: Tarkoitan sulkutoimilla sitä, mitä tapahtui Espanjassa ja monissa Euroopan maissa sekä osissa Yhdysvaltoja maalis- ja huhtikuussa, jolloin ihmisiä ei päästetty ulos kodeistaan, paitsi… ja olosuhteet vaihtelevat. Esimerkiksi Espanjassa oli paljon tiukempi käytäntö kuin joissakin muissa paikoissa, mutta siellä ihmisiä ei päästetty ulos kodeistaan, paitsi esimerkiksi ruokakaupassa, apteekissa, lääkärissä tai muissa todella välttämättömissä tapauksissa. Käytännössä kaikki työpaikat, paitsi niin sanotut välttämättömät yritykset, ovat suljettuina.
Howard Bauchner: Jay, määritelmäsi sulkutilasta.
Jay Bhattacharya: Kutsuisin sitä karanteeniksi, ja nuo karanteenit olivat valikoivia, koska välttämättömien työntekijöiden oli tietenkin työskenneltävä. Kutsuisin nykyistä toimintaamme sulkutilaksi. Yritykset ovat suljettuina, koulut ovat suljettuina, kirkot ovat suljettuina, taide on suljettu. Lähes kaikki yhteiskunnan normaalit osa-alueet ovat jollain tavalla rajoitettuja. Se ei ole yhtä tiukkaa kuin karanteeni, mutta se on sulkutila.
Ja teeskennellä, että nämä ovat minimaalisia interventioita, on... Tarkoitan, että luulen, että kaikki kuulijat ymmärtävät, ettei se voi pitää paikkaansa. Nämä ovat ehdottoman poikkeuksellisia interventioita, ja niiden takana on oltava poikkeuksellista näyttöä. Ne eivät ole ajan tasalla, eivätkä ne pysty hallitsemaan epidemiaa, ja ne aiheuttavat edelleen valtavaa vahinkoa, jos jatkamme niiden tekemistä.
Howard Bauchner: Okei. Viimeinen kysymys teille kahdelle. Olemme julkaisseet tästä paljon artikkeleita, Steve Wolf. CDC:llä oli samat luvut. COVID-225,000:n aiheuttamia kuolemia on noin 230,000 19 tai 50 400,000, mutta ylimääräiset kuolemat ovat noin 500,000 % korkeammat. Jay, mainitsit jo joitakin syitä, kuten sydäninfarktin hoitoon hakematta jättämisen ja luultavasti myös aivohalvauksen aiheuttaman trombektomiahoidon vähenemisen. Tiedämme siis, että vuoden loppuun mennessä – ja katsoin tietoja uudelleen tänä aamuna – meillä on XNUMX XNUMX ylimääräistä kuolemaa vuoden loppuun mennessä. Se voi olla jopa XNUMX XNUMX.
Yhdysvalloissa on viimeisten parin vuoden aikana kuollut keskimäärin 2.8 miljoonaa ihmistä vuodessa. Määrä tulee olemaan reilusti yli 3 miljoonaa. Joten Marc, miltä seuraavat kuukaudet näyttävät? Rokote hyväksytään toivottavasti ensi vuoden ensimmäiseen neljännekseen mennessä. Kestää vielä kuusi kuukautta ennen kuin suuri määrä ihmisiä rokotetaan. Tony ja muut ovat toistuvasti korostaneet, että ihmisten on ymmärrettävä, että rokotteen teho on 70 %. Meidän on silti käytettävä maskeja. Meidän on silti pidettävä turvavälejä. Meidän on silti pestävä käsiämme, vaikka 100 miljoonaa ihmistä rokotettaisiin.
Mutta Marc, miltä mielestäsi seuraavat kaksi, kolme, neljä, viisi kuukautta tulevat näyttämään, kun otetaan huomioon, että syksyn leviämisennusteet ovat käyneet toteen ja ihmiset olivat todella huolissaan kylmästä säästä? Influenssakausi ei ole vielä alkanut, mutta 100,000 XNUMX tapausta päivässä on huolestuttavaa. Miltä mielestäsi seuraavat kolme, neljä, viisi kuukautta näyttävät, Marc?
Marc Lipsitch: Joo. Tarkoitan, 100,000 XNUMX tunnettua tapausta päivässä, mikä on paljon enemmän. Se tarkoittaa, että on paljon enemmän sellaisia, joita ei tapahdu. Joten ensimmäinen asia, kun minua pyydetään tekemään ennusteita, ei ole se, etten haluaisi tehdä niitä, vaan se, että mielestäni ennusteiden tekeminen antaa vaikutelman, ettei se ole meidän käsissämme, että kyseessä on jonkinlainen hurrikaani, jota voimme väistää tai seistä paikallamme, mutta emme voi tehdä asialle mitään.
Tämä riippuu reaktiostamme. Ja nykyisellä tahdilla se tulee kasvamaan eksponentiaalisesti, koska useimmissa paikoissa emme ole kovin lähellä merkittävää laumasuojaa. Joissakin paikoissa saatamme hyvinkin olla paikkoja, joihin tartunta iskeytyi alkuvaiheessa eniten. Saattaa olla, että leviämistä hidastaa jonkin verran immuniteetin kertyminen väestöön, jos immuniteetti on suojaava. Ja mielestäni on syytä odottaa, että se on ainakin osittain suojaava jonkin aikaa.
Joten mielestäni en ole lainkaan yllättynyt, jos tapausten määrä kaksinkertaistuu, havaittujen tapausten määrä kaksinkertaistuu seuraavan kuukauden aikana. Jos se menee pidemmälle, olisin jossain määrin yllättynyt, mutta en täysin järkyttynyt. Muuten se mielestäni riippuu paljon tilanteesta.
Mielestäni, halusimmepa sitä tai emme, jos tehohoitoyksiköt ylikuormittuvat jälleen suurissa keskuksissa tai laajoissa osissa maata, tulee olemaan reagoiva sulkutila, jonka minä määrittelen, enkä kannata sitä yleisesti. En ole tämän kannalla oletuskantanamme, vain selvyyden vuoksi, mutta mielestäni ryhdymme voimakkaisiin reaktiivisiin toimiin, koska meidän on hidastettava tartuntaa. Ja valitettavasti tulos on viivästynyt, koska tartuntaa hidastavat toimenpiteet tulevat voimaan vasta kuolemien ja tehohoitopotilaiden kohdalla 3–4 viikkoa myöhemmin.
Joten valitettavasti pahimmatkin tulokset saattavat aiheuttaa reaktion, joka alkaa niitä hillitä. Joten mielestäni se riippuu todella siitä, kuinka paljon kapasiteettia on rakennettu sinä aikana, jonka olemme joutuneet valmistautumaan tiukkojen valvontatoimien ansiosta, jotka otettiin käyttöön alkuvaiheessa joissakin paikoissa, ja kuinka monissa paikoissa edelleen ylikuormittuu.
Howard Bauchner: Jay, seuraavat kolme tai neljä kuukautta.
Jay Bhattacharya: Olen samaa mieltä Marcin kanssa. Se riippuu siitä, mitä teemme. Jos omaksumme keskittymissuojauksen idean, meillä on paljon parempia tuloksia. Kerronpa teille yhden tilaston tästä. Mainitsitte Yhdysvaltojen ylimääräiset kuolemantapaukset, mikä on aivan traagista, mutta 100,000 XNUMX ylimääräistä kuolemantapausta COVID-kuolemien lisäksi, eikö niin?
Howard Bauchner: Oikea. Oikein.
Jay Bhattacharya: Mielestäni tilanne olisi jatkossa huonompi sulkujen vuoksi. Ruotsissa on tähän mennessä 6,000 1,800 COVID-kuolemaa ja yhteensä vain XNUMX XNUMX ylimääräistä kuolemaa. Heillä on vähemmän ylimääräisiä kuolemia kaikista syistä kuin COVID-kuolemia. Se on sulkutilan aiheuttamien haittojen vältys.
Jos pidämme tämän sulkupolitiikan voimassa, meillä on samat tulokset kuin nytkin: korkeat ylimääräiset kuolemantapaukset ja välinpitämätön COVID-19:n hallinta. Jos omaksumme kohdennetun suojautumisen idean, uskon, että meillä on paljon parempia tuloksia. Se on silti traaginen asia. Meillä tulee edelleen olemaan kurjuutta ja kuolemaa, kunnes saavutamme pisteen, jossa on riittävä immuniteetti, joko rokotteen tai luonnollisen tartunnan kautta. Ainoa kysymys on, miten minimoimme kokonaisvahingot sillä välin? Ja mielestäni jos omaksumme kohdennetun suojautumisen, meillä on parempi tulos seuraavan kolmen kuukauden aikana.
Howard Bauchner: Täällä Howard Bauchner, JAMA-lehden päätoimittaja. Voisimme jatkaa paljon pidempään. Haluan todella kiittää Jayta ja Marcia. Usein vaikeinta on todella puhua ihmisten kanssa, joiden kanssa on eri mieltä tai joilla on erilainen käsitys. Ja yksi keskustelujen tavoitteista on palauttaa tämä käsitys keskustelusta sivistyneesti ja asiallisesti, ja te molemmat olette osoittaneet sen. Ja haluan todella kiittää teitä molempia.
Olemme keskustelleet Barringtonin julistuksesta ja John Snow'n muistiosta. Marc on epidemiologian professori Harvardin TH Chanin kansanterveystieteen tiedekunnassa ja Jay on lääketieteen professori Stanfordin yliopistossa. Marc ja Jay, suuret kiitokset.
Ja Mike Osterholmin sanoin, olen iloinen voidessani toivottaa sinut takaisin muutaman viikon kuluttua, jotta voimme korjata kaikki virheet, jotka me kaikki kolme olemme tänään tehneet. Ja Marc, olen täysin samaa mieltä kanssasi. Joskus ihmiset pyytävät minua projisoimaan, ja minä sanon, etten ole projisointialalla, käyn vain keskusteluja. Joten kaikille, pysykää terveinä ja kiitos teille molemmille, että liityitte seuraani tänään.
Jay Bhattacharya: Kiitos, Howard.
Marc Lipsitch: Kiitos, että meillä on.
Howard Bauchner: Hei hei.
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
