Me elämme keskellä Suuri eettinen romahdus...Lääketiede on pettänyt meidät viimeisten neljän vuoden aikana. Mutta tuo epäonnistuminen on ollut osa paljon laajempaa epäonnistumista: Tiede on pettänyt meidät. Hallitus on pettänyt meidät. Akateeminen maailma on pettänyt meidät. Liike-elämä on pettänyt meidät. Ja kyllä, jopa monet hengellisistä johtajistamme ovat pettäneet meidät. Kaikki ovat hylänneet kriittisen ajattelun ja moraalisen vastuun siinä määrin, mitä emme ole nähneet viimeisten 80 vuoden aikana. Kaikki on "perusteellisesti muuttunut" postmoderneiksi karikatyyreiksi entisestä itsestään. "Totuus" on muuttunut suhteelliseksi käsitteeksi. Kaikki näyttää olevan supistunut ideologiaksi.
Miten tähän pisteeseen päädyttiin? Kompleksisuusteoriassa on kiistanalainen ja rehellisesti sanottuna usein väärinymmärretty käsite, Retrospektiivinen johdonmukaisuusUsein sanotaan, että kyseessä on väärinkäsitys väistämättömyys päätösten päätepisteestä tietyllä hetkellä käännekohdat monimutkaisessa adaptiivisessa järjestelmässä. Matemaattisesti ilmaistuna käännepiste on se, missä funktion kuvaaja muuttaa koveruutta.
Ymmärtääkseni ei ole epäilystäkään siitä, että yhteiskunnallisen muutoksen alkuperä voidaan todellakin jäljittää tiettyinä kriittisinä ajankohtina tehtyihin toimiin. Retrospektiivisen koherenssin kriitikot ovat paradoksaalisesti sitä mieltä, että koska se ei saa jos se tulee olemaan samanlainen tulevaisuudessa, meidän pitäisi vain jättää se huomiotta voi hyvinkin tehdä niin!
Jalkapallovalmentajat tietävät, että tietyt pelikuviot toimivat hyvin tiettyjä puolustusmuodostelmia vastaan ja tekevät päätöksiä sen mukaisesti. He eivät välttämättä aina ole oikeassa, mutta usein he ovat. He päivittävät päätöksiään vastustajajoukkueen muuttuvan kokemuksen ja tiedon perusteella. Sijoitusinstrumenttien hintakehityksen tekninen analyysi tekee saman. He eivät ole aina oikeassa, mutta merkittävässä määrin he ovat. niin kauan kuin tilanne on siinä Monimutkainen alue, jossa syy ja seuraus ovat edelleen toiminnassa. Kun tilanne astuu esiin Kaoottinen alue, jossa syy ja seuraus eivät ole enää rationaalisesti yhteydessä toisiinsa, kaikki on ohi. Olisi typerää olla harkitsematta samanlaista strategiaa sosiaalisissa toimissa.
Täydellinen keskustelu kaikista elementeistä, jotka yhdistyivät Postmodernismin täydellinen myrsky Suuren eettisen romahduksen luominen ei kuulu tämän esseen piiriin. Saanen kartoittaa joitakin lääketieteen ja terveydenhuollon käännekohtia, joissa olin todistamassa ja osallisena.
Jälkikäteen ajateltuna nämä käännekohdat johtivat sen systemaattiseen alenemiseen, mitä kutsun Lääketieteellinen kansalaisuus. Valitsin tämän termin, koska se heijastaa laajempaa kansalaisuuden muutosta, jota Victor Davis Hanson kuvailee syvällisessä työssään. Kuoleva kansalainen: kuinka progressiivinen eliitti, tribalismi ja globalisaatio tuhoavat Amerikan idean sekä Hillsdale Collegen verkkokurssin, Yhdysvaltain kansalaisuus ja sen väheneminen.
Kun kansalaisuuden devalvointi on alkanut, se toimii sekä aiheuttaa ja vaikutusSe on kuin kriittisen pisteen saavuttava lämpöydinreaktio. Se ruokkii itseään ja, ellei siihen puututa, se kasvaa voimakkaaksi.
Mitä siis on "lääketieteellinen kansalaisuus"? Hanson kuvailee kansalaista henkilöksi, joka pystyy määrittämään:
- Lait, joiden alaisuudessa he elävät
- Miten näitä lakeja noudatetaan
- Yhteiskunnan taloudellinen, sosiaalinen ja poliittinen perusrakenne
Se syntyi kreikkalaisissa kaupunkivaltioissa, jotka syntyivät vuosisatojen jälkeen. Ensimmäinen pimeä aika joka oli seurausta mykeneläisen pronssikauden luhistumisesta vuonna 1177 eaa. Kaupunkivaltion vakaus, Polis, saavutettiin radikaalin kansalaisuusidean avulla. Onnistuakseen se myönsi kansalaisille:
- Yksityisen omaisuuden suojaaminen
- Tribalismin väheneminen
- Yhtäläiset lainsuojat
- Selkeät rajat
- Tasaisesti jaettujen oikeuksien ja velvollisuuksien kokoelma
Roomalaiset rakensivat tämän järjestelmän päälle lisäämällä useita tarkastus- ja tasapainotusmekanismeja Kreikassa havaittujen ongelmien ratkaisemiseksi, kuten:
- Vallan kasautuminen liian harvoille käsille
- Enemmistön mahdollinen tyrannia
He lisäsivät vallan tasapainoa ja kansalaisuuden käsite pysyi vakaana vuosisatojen ajan tasavallan aikana. Ratkaisevaa oli vahvan ja elinvoimaisen keskiluokan, mezoilaisten, olemassaolo. or Keskimmäiset. Varakkaat saattavat etääntyä liikaa yhteisön asioista ja turmella järjestelmän omien tarkoitusperiensä vuoksi. Köyhät voivat puolestaan tulla liian riippuvaisiksi varakkaista tai valtiosta ja menettää kannustimen tehdä yhteistyötä yhteisen hyvän puolesta.
Järjestelmä alkoi purkautua 5.th vuosisadalla, jolloin lain mukainen tasa-arvoinen suoja menetettiin, keskiluokka rapautui, tehokkaat rajat tuhoutuivat ja valvontajärjestelmä katosi palatessa tribalismiin.
Hanson huomauttaa, että juuri näitä asioita näemme nykyään Yhdysvalloissa, ja ne ovat vähentäneet kansalaisuuden arvoa. Tämä näkyy graafisesti rajaturvallisuuden täydellisessä menettämisessä, muiden kuin kansalaisten suosimisessa monissa talousohjelmissa, keskiluokan taloudellisessa tuhoutumisessa ja "monimuotoisuuden, tasa-arvon ja osallisuuden" korostamisessa. Yhdysvaltojen kuvaamista "sulatusuunina" pidetään alentavana. Lain mukainen tasa-arvo on syrjintää. Meritokratia on korvattu oikeutuksilla. Kaikki nämä on yhdistetty kansalaisuuden arvon vähenemiseen.
Lääketieteen käytäntö on hyvin konkreettisesti kulkenut hyvin samanlaista rataa. Kun suoritin apurahakoulutukseni vuonna 1981, aloitin suurin toivein ja innostuksin yksityisvastaanoton oculoplasty & orbital surgeryn parissa Milwaukeessa. Olin alueen ensimmäinen silmäsairauksien erikoislääkäri.
Vuonna 1981 yksityisvastaanoton avaaminen tai pienryhmävastaanotolle liittyminen oli normi. Mutta horisontissa oli merkkejä siitä, että asiat olivat muuttumassa. John Geyman Washingtonin yliopiston perhelääketieteen laitokselta julkaisi näkemyksensä lääkärintoimen tulevaisuudesta Yhdysvalloissa. Hän aloitti artikkelinsa lainaamalla puhetta nimeltä Medical Practice in 1990, jonka Oscar Creech, Tulanen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan dekaani, piti Owl Clubin banketissa vuonna 1966 ja joka on saatavilla... tätä:
Yksityislääkärin ammatti ei enää ole olemassa sellaisena kuin me sen tunnemme. Lääkärit ovat lääketieteellisen keskuskompleksin maantieteellisesti kokopäiväisiä työntekijöitä, ja he tarjoavat yhteisön asukkaille kokonaisvaltaista lääketieteellistä hoitoa, mieluiten vuosimaksulla, mutta ehkä liittovaltion hallituksen palkattuina työntekijöinä... Lääketiedettä harjoitetaan liukuhihnalla... [Lääkärit] eivät enää huolehdi rutiininomaisesta lääkärin työstä, jota tekevät muut, joiden koulutus on ammatillisemmin suuntautunut.
Tohtori Creech oli huomattavan kaukonäköinen…
Keskustelussaan tohtori Geyman huomautti, että vuonna 1981:
Järjestäytyneen lääketieteen ja lääketieteellisen koulutuksen yleinen asenne on suosia avointa järjestelmää ja välttää sääntelyyn perustuvaa valvontaa.
Mutta toisaalta hän kannatti sääntelypyrkimyksiä, joilla rajoitettaisiin erikoislääketieteen opiskelijoiden valinnanmahdollisuuksia. Perusterveydenhuollon lääkärinä hän katsoi, oikeutetusti tai aiheettomasti, että lääketiede tarvitsi merkittävää perusterveydenhuollon työvoiman vahvistamista. Hän vastusti kuitenkin sairaanhoitajien työskentelyä ilman perusterveydenhuollon lääkärin valvontaa.
Molemmat lääkärit kykenivät aavemaisesti ennustamaan tulevaisuutta, mutta vuonna 1981 menestystä lääkärinä hallitsi 3 A:taKyky, saatavuus ja ystävällisyys, ja rakensin ahkerasti vastaanottoa näiden mukaisesti. Etsin verkostoitumismahdollisuuksia ja loin suhteita. Pystyin ohjaamaan potilaita ihmisille, jotka henkilökohtaisen arvioni mukaan pystyivät antamaan heille parasta hoitoa.
Sairaalat kilpailivat lääkäreistä, koska lääkäri valvoi potilastaMeillä oli lääkäreiden oleskelutila ja lääkäreiden ruokasali kahvilassa. Pidimme säännöllisiä kuukausittaisia osastokokouksia, neljännesvuosittaisia henkilökunnan kokouksia ja valtavan vuosikokouksen. Vaikka jotkut saattavat arvostella näitä "elitistisiksi", niiden edistämä kollegiaalisuus ja mahdollisuus epäviralliseen verkostoitumiseen ja "katukonsultaatioihin" hyödyttivät suuresti kaikkia, erityisesti potilaita.
Sitoutumiseni saatavuuteen ja verkostoitumiseen oli ovi lääketieteelliseen politiikkaan ja organisoituun lääketieteeseen. Olin useiden lääketieteellisten yhdistysten jäsen, ja kun minua pyydettiin tekemään työtä, minulla oli vaikea kieltäytyä. Tämä johti nimitettyihin ja vaaleilla valittuihin tehtäviin sairaalahenkilökunnassa ja lääketieteellisissä organisaatioissa. Aloin käydä "kokouksissa" ja sain sisäpiirin näkymän järjestelmän toimintaan. Mitä enemmän näin, sitä vähemmän pidin siitä.
Sairaalan puolella oli sairaalan hallinnon syövyttävä vaikutus. Organisaatiolääketieteen puolella oli vallan viettelevä vaikutus. Vuosien ajan en tajunnut sitä, mutta henkilökohtaisella tasolla minua vedettiin vähitellen poispäin... Lääketieteellinen mezoiJa koko ammattikunnan tasolla samanlainen eroosio Lääketieteellinen mezoi oli tapahtumassa.
Useiden vuosien ajan se oli kuitenkin mahtavaa. Jouduin "työskentelemään" muissa toimistoissa ensimmäisen vuoden ajan saadakseni rahat riittämään, mutta yksityisvastaanottoni kukoisti. Tienasin mukavasti ja pystyin tarjoamaan alennettua hoitoa (joskus ilmaiseksi) sitä tarvitseville. Jatkoin Wisconsinin yliopiston vapaaehtoistyössä ja rahoitin akateemisia kiinnostuksen kohteitani vastaanotollani. Minusta oli tullut lääketieteellinen vastine... Hoplite, kreikkalaisen kaupunkivaltion keskiluokkainen kansalainen-sotilas!
Meillä oli sairaalassa vastaava kokoonpano kuin PolisToimin periaatteiden mukaisesti Autonomia, mestaruus ja tarkoitus, joita Daniel Pink kuvaili 25 vuotta myöhemmin mestarillisessa kirjassaan ihmisen toiminnan tärkeimmiksi motivaattoreiksi, Drive: Yllättävä totuus siitä, mikä meitä motivoi.
Mutta ongelmia oli näköpiirissä. Vuonna 1981 hterveydenhuollon menot oli 9.2 % BKT:stä, kun se edellisenä vuonna oli 8.9 %. Vuoteen 1990 mennessä se oli 12.1 %. 1980-luvulla terveydenhuollon kustannukset nousivat ja työnantajan rahoittaman sairausvakuutuksen piiriin kuuluvien prosenttiosuus laski. Lääketiede muuttui vastauksena näihin lääkkeiden kustannusten ja maksutapojen muutoksiin. Ensimmäinen aalto sairausvakuutusyhtiöitä (HMO) iski markkinoille, ja lääkäreiden pelon ja ahneuden yhdistelmä alkoi häiritä asioita. Oli selvää, että lääkärit eivät enää hallinneet potilasta, sillä vakuutussuunnitelmat tarjosivat työnantajille ennakkoon maksettuja vaihtoehtoja, jotka tallensivat ohjeet, joita potilaan oli pakko noudattaa.
Yritteliäät sairaalat valloittivat ensin perusterveydenhuollon lääkärit tarjoamalla heille kannustimia, kuten sairaaloiden erikoislääkäreitä, potilaiden hoitamiseen. Tällaisen kasvun ja sairaaloiden yhdistymisen suuriksi konserniksi ja vakuutusverkostoiksi myötä lääkärit eivät enää olleet potilaiden sisäänkäyntipiste. Kun perusterveydenhuollon lääkärit oli lukittu mukaan, erikoislääkärit olivat pitkälti näiden verkostojen armoilla.
- Lääketieteellinen mezoi haihtui lähes yhdessä yössä. Sairaalahenkilökunta ei enää ollut itsenäistä. Lääkintähenkilöstöstä tuli pelkkiä keulakuvia, ja he palkkasivat ylilääkäreitä, jotka ottivat todellisen johtamisvallan. Malli Rooman tasavalta oli ohi. Nyt oli Rooman imperiumi. Lääkäreitä oli kahdenlaisia: harvalukuisia eliitin jäseniä aatelisto jotka olivat osa verkostoja ja maaorjia jotka tekivät mitä heille käskettiin.
Älä ymmärrä minua väärin. Lääkärit ansaitsivat silti erittäin hyvin, mutta suurimmaksi osaksi Dan Pinkin kuvailemat motivaattorit, Itsenäisyys, mestaruus ja tarkoitus, poistettiin järjestelmällisesti kuvioista. Jäljelle jäi vain taloudellinen korvaus, ja sekin oli lääkärin palkkaajien armoilla. Lääkärit, jotka luulivat asiantuntemuksensa eristävän heidät näiltä muutoksilta, joutuivat järkytykseen, kun lähettävät tahot kertoivat heille, etteivät he enää voisi käyttää heidän palvelujaan, koska heillä oli palkattu lääkäri, joka pystyisi "tekemään saman".
Se oli tietenkin harhaluulo. Heillä saattoi kyllä olla työsuhteessa oleva lääkäri, jolla oli sama työtehtävä, mutta heillä ei välttämättä ollut samaa asiantuntemusta. Mutta sillä ei oikeastaan ollut väliä. Yksi devalvaation seurauksista Mestaruus oli ajatus, että kaikki ”palveluntarjoajat”, olivatpa he sairaanhoitajia, teknikkoja tai lääkäreitä, olivat samanlaisia. He olivat kuin sähköä, jonka hallintovirkamies saattoi kytkeä seinään. Terveydenhuollon ammattilaisista tuli yhtäkkiä vastuu omaisuuden sijaan! Muistan erään sairaalaverkoston kardiologian "linjan" ylläpitäjän selittäneen konferenssissa: "Olisin tehnyt voittoa ilman ####koulutettuja lääkäreitä!"
Kuvittele, jos samanlainen paradigma määrättäisiin lakimiehille tai kirjanpitäjille. Kuvittele, jos kaikki ravintolat pakotettaisiin yleisen "hotelli- ja ravitsemisalan lautakunnan" toimesta veloittamaan sama hinta yleisestä "ateriasta" tai jos kaikille hotellimajoitukselle maksettaisiin sama korvaus mukavuuksista riippumatta. Näin ei tietenkään koskaan tapahtuisi. Kuluttaja ei koskaan sietäisi sitä. Mutta terveydenhuollossa se on sääntö, osittain siksi, että "tuotetta" on vaikea nähdä.
No, ainakin saimme pysäytettyä karkaavat terveydenhuoltokustannukset, eikö niin? Ei! Vuonna 2020 terveydenhuoltoon käytettyjen bruttokansantuotteen osuus nousi 19.5 prosenttiin. Se oli 56 prosentin kasvu vuodesta 1981! Oliko potilastyytyväisyydessä samanaikaisesti 56 prosentin nousu? Tyytyväisyyden 56 prosentin nousu vai terveyden 56 prosentin nousu?
En ollut immuuni näille titaanisille muutoksille. Huomasin työskenteleväni kovemmin pienemmällä korvauksella. Suuri osa työstäni oli traumapotilaiden parissa, joilla usein ei ollut vakuutusta. Ennen, kun minulle maksettiin hyvää korvausta valinnaisista potilaistani, pystyin kattamaan tämän menetyksen, mutta nyt sen jatkaminen kävi lähes mahdottomaksi.
Kaiken kukkuraksi useimmat kollegani lopettivat hätäpuheluiden vastaanottamisen, ja kaikki nämä traumatapaukset lankesivat minun vastuulleni. Minun piti perua vapaaehtoisesti maksavia potilaita tehdäkseni tilaa leikata potilaita, joilla ei ollut lainkaan vakuutusta. Tilanne muuttui kestämättömäksi, ja otin vastaan silmätautien professorin viran lääketieteellisessä tiedekunnassa, mikä mahdollisti aktiivisen hoidon jatkamisen, kunnes välilevyn tyrä päätti urani kirurgina hallitsevan käteni tunnottomuuden ja heikkouden vuoksi.
Oli edelleen olemassa joukko lääkäreitä, jotka pystyivät hallitsemaan kohtaloaan, mutta heidät pakotettiin luopumaan klassisesta sairaiden potilaiden hoitamisen ammatista. Monet lääketieteen erikoislääkärit alkoivat tarjota Concierge-palvelu ...jossa he antoivat hoitoa kuukausimaksua vastaan. Koska tämä koski vain vastaanotolla käyntejä, he eivät olleet vaarassa joutua sairaalahoitoon tai leikkaukseen. Omalla alallani, silmä- ja silmäkuoppakirurgiassa, parhaat ja lahjakkaimmat tekivät dramaattisen muutoksen estetiikan parissa. Kosmeettinen kirurgia, täyteaineet ja parannukset nousivat kaikki näkyvämmäksi osaksi heidän palvelujaan, varsinkin jos he halusivat pysyä vapaina työsuhteesta sairaalassa, klinikalla tai verkostossa.
Vuoteen 2020 mennessä maisema oli täysin valmis Suuri eettinen romahdusCovid, ja vielä tarkemmin sanottuna, reaktiomme siihen, ajoi järjestelmän äärirajoille. Suurin osa sairaita potilaita hoitavista lääkäreistä oli joko suoraan hallintoluokan palveluksessa tai heidän oli pakko totella heidän määräyksiään. Lääketieteellinen mezoi oli olemassa vain muistissa, ja monet uudemmat lääkärit eivät olleet koskaan kokeneet sitä ollenkaan! Lääketieteellinen mezoi, jotka ovat ehkä aiemmin kyenneet tuomaan kuvaan järkeä, kohtasivat nyt yhtenäisen rintaman, johon kuuluivat suuret lääkeyhtiöt, suuri hallitus ja kauan sitten vallattu suuri organisoitu lääketiede.
Lääkärit tottelivat nyt ylilääkäreidensä tai dekaaniensa ohjeita, koska heidän toimeentulonsa riippui niistä. Kognitiivinen dissonanssi esti edes ajattelemasta, että hallituksen sanelemat eivät perustuneet tosiasioihin. Eri mieltä olleet murskattiin toimilla, jotka muistuttivat ammatillisessa ankaruudessaan Rooman vastausta... Spartacuksen orjakapina.
Tämän tilanteen kääntäminen tai jopa lannistaminen on valtava tehtävä. Aivan kuten tämän hirviömäisyyden luominen vei vuosia ja johtui suurelta osin hallituksen asettamasta sääntelystä, niin on myös ratkaisun löytäminen. Yhden osan tästä muuttaminen... Monimutkainen adaptiivinen järjestelmä todennäköisesti vaikuttaa muihin. Tahattomat seuraukset voivat pahentaa asioita. Se vaatii lääkäreiden, sairaanhoitajien, lääketieteen ja hoitotyön kouluttajien, sairaalahallinnon, terveyspolitiikan asiantuntijoiden, taloustieteilijöiden jne. yhteisiä ponnisteluja.
KAIKKIEN täytyy ymmärtää Monimutkaisuus eikä lähestyä tätä vain kysymyksenä Monimutkainen ongelma. Heidän on tarkasteltava ongelmaa kokonaisuutena eikä vain katsottava sitä omasta kapeasta näkökulmastaan. Heidän on ymmärrettävä, että oikean kysymyksen esittäminen on aivan yhtä tärkeää kuin oikean vastauksen löytäminen. Liian usein olemme toimineet oikean vastauksen pohjalta väärään ongelmaan ja pahentaneet asioita.
Yksi asia on kuitenkin varma: ensinnäkin hallituksen määräämä monimuotoisuus, tasa-arvo ja osallisuus on eliminoitava. Kuten Victor Davis Hanson huomauttaa, nämä ovat ehdottomia ankkureita elinkelpoisen kansalaisuuden toiminnalle (mukaan lukien lääketieteellinen kansalaisuus) ja keskiluokka. Tämä onnistuu vain poliittisen muutoksen kautta tässä maassa. On ironista ajatella, että merkittävin edistysaskel kansanterveydessä vuonna 2024 ei ehkä olekaan lääkäreiden, tiedemiesten, epidemiologien tai kansanterveyden asiantuntijoiden käsissä.mutta tämän maan äänestäjien käsissä.
Kun luet tämän, tiedämme, onko se edes mahdollista…
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
