Kaksikymmentä vuotta sitten, toimiessani erään keskilännen lääketieteellisen tiedekunnan silmätautien osaston erikoistumiskoulutuksen johtajana, minulle annettiin uusi tehtävä: muuttaa koulutusohjelmamme rakennepohjainen että pätevyysperusteinenLääketieteellisessä koulutuksessa oli tapahtunut suuri muutos. Siihen asti erikoistuva lääkärimme viettivät määrätty aika tietyillä silmätautien alueilla. Oletettiin, että jokainen asukas oppisi tarvitsemansa tiedot kyseisestä laitoksesta. aikablokkiResidenssiohjelmassa arvioitiin edistymistä ja suoritettiin kirjallinen ja suullinen koe lautakunnan hyväksynnän saamiseksi, mutta koulutus perustui kokonaan aiheeseen käytettyyn aikaan.
Kaikki muuttui, kun odotusarvoinen järjestelmä Kliiniset pätevyydet ehdotettiin ja pantiin täytäntöön. Helmikuussa 1999 Akkreditointineuvosto Graduate Medical Education (ACGME) hyväksyi kuusi yleistä Kliiniset pätevyydet jota kaikki koulutusohjelmat käyttäisivät opetuksessaan ja arvioinnissaan:
- Potilashoito
- Lääketieteellinen tieto
- Ammattimaisuus
- Systeemipohjainen käytäntö
- Käytännössä oppiminen
- Ihmissuhde- ja viestintätaidot
Se oli valtava tehtävä. Meidän piti selvittää, miten suunnittelimme ja testasimme opetussuunnitelmamme vastataksemme kuhunkin näistä osa-alueista. Vaikka tämä edusti merkittävää parannusta aiempaan rakennepohjaiseen opetussuunnitelmaan verrattuna, siinä oli myös omat ongelmansa. Pohjimmiltaan se näytti taaksepäin, testaten, kuinka hyvin yksittäinen lääkäri reagoisi koulutuksessaan kokemaansa. Ongelma kävi ilmi 25. syyskuuta 2014 Dallasissa, Texasissa.
Thomas Eric Duncan saapui Texas Health Presbyterian Dallasiin ja oli lähetettiin kotiin poskiontelotulehduksen diagnoosin kanssa. Valitettavasti todellinen diagnoosi oli ebola. Vaikka vaaratilanteesta katastrofiksi muutti virheiden sarja (James Reasonin "sveitsiläisen juuston" malli), yleisemmin ottaen se osoitti, että pelkkä pätevyys ei varmistanut valmiudet.
Kyvykkyys katsoo eteenpäin, ei pelkästään taaksepäin. Se on kykyä hyödyntää aiempaa oppimista tulevien ongelmien ratkaisemiseksi. Kompleksisuusteorian termein se antaa yksilölle mahdollisuuden käsitellä Tuntemattomat Tuntemattomat kompleksisesta domeenista The:ssä Cynefin-kehys Snowden ja BooneTässä viitekehyksessä käytetään useita kohtia tilanteen esiintymisalueiden määrittämiseen: yksinkertainen, monimutkainen, kompleksinen, kaoottinen tai tuntematon. Yksi tällainen testi on syyn ja seurauksen suhde.
Yksinkertaisessa tilassa kaikki voivat nähdä suhteen. Monimutkaisessa tilassa vain asiantuntijat voivat nähdä sen. Kaoottisessa tilassa syy ja seuraus eivät ole enää yhteydessä toisiinsa. Kompleksisessa tilassa ne ovat edelleen yhteydessä toisiinsa, mutta suhdetta voidaan arvioida vasta jälkikäteen: ns. retrospektiivinen johdonmukaisuus. Kuvittele Sudoku-pulmapeli. Vastauksen löytäminen voi olla haastavaa, mutta kun pulmapeli on ratkaistu, se voidaan tarkistaa sekunneissa. Toinen testi on Stacey-diagrammi, jossa yhtäpitävyysaste ja lopputuloksen varmuus esitetään kaksiulotteisessa kaaviossa (mukailtu Zimmerman B:n, Lindberg C:n ja Plsek P:n Edgewaren teoksesta: Kompleksisuustieteen oppeja terveydenhuollon johtajilleIrving, Texas: VHA Press; 2008; 136–143.):
Vuonna 1955 Joseph Luft ja Harrington Ingham kuvailivat tätä oikeassa alakulmassa olevaksi ruuduksi Joharin ikkuna leikittelyssä heidän etunimillään. Tämä on alue, jolla yksilö uskaltautuu tuntemattomaan, eivätkä asiantuntijat ole juurikaan avuksi, koska on heillekin tuntematon. Pelottavaa, mutta tilanne ei ole missään nimessä toivoton! Se vaatii kuitenkin erilaisen työkalupakin. Ennustehorisontti on lyhyt, eikä syyn ja seurauksen välistä suhdetta ymmärretä ennen kuin lopullinen ratkaisu saavutetaan. Useita turvallinen vika toiminnot (toisin kuin yksi idioottivarma suunnitelma) tarvitaan. Lyhyesti sanottuna, Capability tarvitaan!
In Kyky monimutkaisiin järjestelmiin: Osaamisen tuolla puolen, Stewart Hase ja Boon Hou Tay keskustelevat "kyvykkyysliikkeen" alkuperästä 1980-luvulla keinona, jolla Yhdistyneen kuningaskunnan teollisuus pystyi kilpailemaan kutistuvilla markkinoilla. Osaaminen oli vähimmäisvaatimus lineaaristen, rationaalisten järjestelmien käsittelyyn. Menestyminen kompleksisessa toimialueessa, Johari-ikkunan "tuntemattoman tuntemattoman" ruudussa, edellyttää kuitenkin uusia työkaluja. Kyvykkyyksistä tulee olennainen osa.
Kyvykkyyksien kehittämiseksi tarvitaan kaksi osatekijää: 1) sitoutuminen elinikäiseen oppimiseen ja 2) halukkuus hyödyntää toimintatutkimus. Tuo toimintatutkimus edellyttää Snowdenin ja Boonen kuvaamien useiden turvallisten vikasietoisuuspilottihankkeiden suorittamista. Pienet vedot Peter Simsiltä.
Juuri näin tekivät Covidille sellaiset visionäärit kuin Derwand, Scholz ja Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et ai, Tyson ja Fareed, Kory, Meduri, Varon, et ai ja muita. On valitettavaa, että näyttää siltä, että tämän tiedon laajalle leviämistä pyrittiin peittelemään yhteisillä toimilla. Muuten olisi voitu pelastaa monia ihmishenkiä. Jonain päivänä ymmärretään todellinen vahinko, jonka aiheutti se, ettei Covidin esiintymistä tunnistettu monimutkaisessa ympäristössä.
Monet ovat ylistäneet tekoälyä modernin lääketieteen pelastuksena. Tämä on johtanut siihen, että runsas määrä artikkeleita aiheesta. Osa tästä on organisaatioilta, joilla voi olla huomattava taloudellinen intressi tämän menetelmän laajamittaiseen käyttöön. Ei ole epäilystäkään siitä, että tekoälyllä on merkittävä rooli terveydenhuollossa tulevaisuudessa, mutta on tärkeää, että sekä terveydenhuollon ammattilaiset että potilaat ymmärtävät sen todellisen hyödyllisyyden ja rajoitukset. Erityisen huolestuttavaa on tekoälyn kasvava kyky pettää ihmisiä.
Toimin koulutussihteerinä American Society of Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery -yhdistyksessä. Vastasimme kaikkien koulutusohjelmien valvonnasta Yhdysvalloissa ja Kanadassa. Vuosikymmenten aikana olimme kehittäneet vankan opetussuunnitelman ja koulutusodotukset ohjelmiimme osallistuville. Heidän oli kirjoitettava hyväksytty opinnäytetyö ja läpäistävä kirjallinen ja suullinen koe saadakseen yhdistyksen jäsenyyden.
Siihen mennessä, kun muut hakijat pääsivät suullisen kokeen vaiheeseen, heidät oli jo melko lailla arvioitu päteviksi. Kun pidin suullisen kokeen, etsin vain sitä hyvin harvinaista henkilöä, jolla ei jostain syystä ollut kehittynyt vastuuntuntoa – jotakuta, joka saattaisi olla vaarallinen. Esitin kysymyksiä useista aiheista ja pääsin lopulta niihin, joihin ei todellakaan ollut vastausta. Joko ne olivat kokeeseen osallistujan kokemuksen ulkopuolella tai kysymyksiä, jotka jäivät avoimiksi. Halusin kokeeseen osallistujan sanovan: "En tiedä", ja sitten tiedustelin heiltä, mitä he tekisivät seuraavaksi. Tämä oli aikana, jolloin en ollut vielä ymmärtänyt eroa vain monimutkaista ja todella monimutkaista. Yksi henkilö, jonka kohdalla epäonnistuin (hän saattaa itse asiassa olla ainoa), oli henkilö, joka väitti tietävänsä vastauksen ongelmaan, johon tuolloin ei ollut vastausta.
Minua huolestuttaa, että tekoäly voisi toimia samalla tavalla, mutta massiivisessa mittakaavassa. Jos se ei tiedä vastausta, se "väärentää sen".
Melanie Mitchell ja David Krakauer Santa Fe -instituutti ovat tekoälyn todellisia asiantuntijoita. He kuvailevat tekoälyä enemmänkin laaja kirjasto kuin todellisen älyn omaava olento. Tekoälyltä puuttuu ymmärrys taustaLuulen, että Melanie sanoi: Se saattaa pystyä voittamaan sinut shakissa, mutta epäonnistuisi esikoulussa.
Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwellja Daniel Kahneman kaikki kuvaavat metakognition ja intuition välistä vuorovaikutusta, vaikkakin he saattavat kutsua sitä hieman eri nimillä. Metakognitio ja "näyttöön perustuva" voivat toimia erittäin hyvin pelkästään monimutkaisella alueella, mutta intuitio tai "nopea ajattelu" voivat olla merkityksellisiä, kun ongelma on todella monimutkainen. Asiaa mutkistaa entisestään se, että osa ongelmasta voi olla monimutkainen tai jopa yksinkertainen ja osa monimutkainen. Vaikeus on selvittää, mitä työkaluja tarvitaan ja milloin niitä käytetään.
On selvää, että lääketiede, kuten akateeminen maailma, politiikka ja liike-elämä, epäonnistui yhteiskunnassa "Suuri eettinen romahdus" viimeisten neljän vuoden aikana. Selvitämme tämän syitä vielä jonkin aikaa, mutta listan kärjessä on johtajuuden täydellinen epäonnistuminen kaikilla näillä alueilla. artikkeli Leonard J. Markus ja Eric J. McNulty Harvardin TH Chan School of Public Healthistä ovat osittain oikeassa lainatessaan tarve johtajille, jotka ovat valmiita hyväksymään monimutkaisuuden, tekemään vaikeita päätöksiä suuren epäselvyyden keskellä ja priorisoimaan henkilökohtaista ja organisaation resilienssiäKirjoittajat eivät kuitenkaan käsitelleet menneiden johtamismallien puutteita eivätkä sitä tosiasiaa, että käytännössä kaikki nykyiset johtajat, ainakaan terveydenhuollossa, eivät ole koskaan saaneet koulutusta heidän suosittelemaansa lähestymistapaan! Onko heidän mahdollista jotenkin "kääntää kytkin" ja tehdä nyt oikein?
Jotta lääketieteen ja kansanterveyden harjoittamistapaa voitaisiin muuttaa olennaisesti, lääketieteen ja kansanterveyden koulutusta on uudistettava perusteellisesti. Tämä on sama perustelu kuin vuoden 1910 Flexnerin raportissa. Vaikka raportti onkin melko revisionistisen ajattelun kohteena, ei ole epäilystäkään siitä, että se muutti lääketieteellistä koulutusta dramaattisesti ja yhdenmukaisti sen eurooppalaisen yliopistomallin kanssa. Se mahdollisti valtavan parannuksen tartuntatautien monimutkaisten ongelmien käsittelyssä, mutta... monimutkainen kroonisten sairauksien ongelmat. Se muutti lääketiedettä terveyden parantaminen että sairauden hoitaminen.
Uusien uudistusten on varmistettava, että terveydenhuollon ammatteihin pääsyssä ja niissä etenemisessä tunnustetaan, että vaikka STEM-aineiden valmennus on välttämätöntä, se ei läheskään riitä estämään viimeisten neljän vuoden katastrofia. Kriittistä ajattelua, rohkeutta, etiikkaa ja moraalista vastuuta on arvostettava aivan yhtä paljon. Myös johtajuuskoulutusta on aloitettava. Terveydenhuollon ammattilaisten on nähtävä itsensä potilaiden johtajina eikä pelkästään sairauksien hoitajina. Tämä on aivan liikaa pakattavaksi neljään ammattikouluvuoteen, ja se on aloitettava varhain, mieluiten toisen asteen tai jopa yläasteen koulutuksessa.
On ironista, että tähän ongelmaan puututtiin jo lähes neljännesvuosisata sitten British Medical Journal. Neljäosaisen terveydenhuollon monimutkaisuutta käsittelevän sarjan viimeisessä osassa Sarah Frazer ja Trisha Greenhalgh kuvaavat lääketieteellisen koulutuksen tarvittavia muutoksia, jotta kyvykkyyksiin voidaan keskittyä. Artikkeli sisältää niin paljon tietoa, että kaikkea on mahdotonta toistaa. Tämä on vain maistiainen:
”Tarkistuslistoihin perustuvat” kliinisen hoidon lähestymistavat, kuten kriittinen arviointi, kliiniset ohjeet, hoitopolut ja niin edelleen, ovat tärkeitä ja epäilemättä pelastavat ihmishenkiä. Usein kuitenkin jää huomaamatta, että tällaiset lähestymistavat ovat hyödyllisiä vasta, kun ongelma on ymmärretty. Jotta ammattilainen pystyisi ensinnäkin ymmärtämään ongelmia, tarvitaan intuitiota ja mielikuvitusta – molemmissa ominaisuuksia, joissa ihmisillä on rauhoittavasti edelleen etulyöntiasema tietokoneeseen nähden.21 Koulutus, joka hyödyntää monimutkaisista järjestelmistä saatuja oivalluksia, auttaa rakentamaan näitä selvästi inhimillisiä kykyjä…
Aikuisten on tiedettävä, miksi heidän täytyy oppia jotakin, ja he oppivat parhaiten, kun aihe on välittömästi arvokas ja merkityksellinen.23 Tämä pätee erityisesti muuttuvissa tilanteissa, joissa kyvykkyys tarkoittaa yksilön kykyä ratkaista ongelmia – arvioida tilannetta kokonaisuutena, priorisoida ongelmia ja sitten integroida ja tulkita useita eri tietolähteitä ratkaisun löytämiseksi. Ongelmanratkaisu monimutkaisessa ympäristössä sisältää siis kognitiivisia prosesseja, jotka ovat samanlaisia kuin luova käyttäytyminen.24 Nämä havainnot ovat täysin vastakkaisia terveydenhuollon ammattilaisten täydennyskoulutuksen nykyisille lähestymistavoille, joissa keskitytään pääasiassa suunniteltuihin, muodollisiin tapahtumiin, joilla on tiukasti määritellyt, sisällölliset oppimistavoitteet.
Onko mitään viitteitä siitä, että tämä lääketieteellisen koulutuksen suunnanmuutos on kannattava? Onneksi on. Kahdessa hyvin eri paikassa keskittyminen osaamisen edistämiseen teki merkittävän ja... mitattavissa oleva ero. Qulturum, innovatiivinen lähestymistapa kyvykkyyksien korostamiseen Jönköpingissä, Ruotsissa, on merkittävästi parantanut terveydenhuollon laatua useilla eri parametreilla. NUKA hoitojärjestelmä on tehnyt saman Southcentral Foundationille Alaskassa ja voittanut kaksi erittäin arvostettua palkintoa Baldrige-palkinnot laatua.
Tämä tulee olemaan valtava haaste, sillä ne, jotka ovat koko uransa ajan kiivenneet ammattinsa huipulle, eivät lähde liikkeelle hiljaa. Mutta molempien organisaatioiden kokemus osoittaa, että se on mahdollista, ja tulokset ovat hämmästyttäviä.
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
