Lääketieteen monimutkaisuus vaatii vapautta ⋆ Brownstone-instituutti

JAA | TULOSTA | EMAIL

Vuonna 1971 olin ensimmäisen vuoden lääketieteen opiskelija ja minulla oli vaikeuksia. Opiskelimme karkeaa anatomiaa, enkä näyttänyt ymmärtävän mitään. Tuolloin "alueellinen lähestymistapa" anatomiaan oli erittäin suosittu. Aloimme dissektoida ruumiidemme "niskan takaosan kolmiota". Lainaan erästä... viimeaikainen anatomian teksti:

Takakautinen kaulakolmio on kliinisesti merkittävä anatominen alue, joka sisältää monia tärkeitä verisuoni- ja hermorakenteita. Takakautisen kaulakolmion anatomian kliininen näkökulma on hyödyllinen monille lääketieteen erikoisaloille, mukaan lukien anestesiologia, otolaryngologia, fysioterapia ja kuntoutus sekä muut. Tämän alueen valtimoissa ja hermoissa on anatomisia variaatioita sekä nimikkeistössä vaihteluita. Tämä artikkeli auttaa vähentämään epäselvyyksiä tarjoamalla vaihtoehtoisia nimikkeistöjä tarvittaessa…

Takakautuinen kaulakolmio rajaa laajan anatomisen alueen ja jakautuu edelleen kahteen pienempään kolmioon alempi omohyoideuslihas (omohyoideus-lihas) avulla. Näihin alajakoihin kuuluvat niskakyhmy- ja solisluukolmio. Niskakyhmykolmiota rajaavat omohyoideuslihaksen alempi vatsa, trapezius-lihas ja sternocleidomastoideus-lihas. Solisluun alapuolinen kolmio, jota joskus kutsutaan myös solisluun yläpuoliseksi kolmioksi, rajoittuu omohyoideuslihaksen alempi vatsa, solisluu ja sternocleidomastoideus-lihas.

HUH???

Olin täysin eksyksissä! Jatkoin kyselemällä, mistä nämä lihakset, hermot, verisuonet ja faskiat ovat peräisin ja mihin ne kiinnittyvät! Siinä ei ollut mitään järkeä. MITÄ nämä tekivät? MIKSI nämä rakenteet olivat olemassa? Päivä päivältä hämmennyin yhä enemmän. Tajusin, että minun piti tehdä jotain toisin läpäistäkseni tämän kurssin! Sitten huomasin... Greyn anatomia ja saavutin tarvitsemani käännekohdan.

Edelläkävijä Greyn anatomia julkaistiin ensimmäisen kerran Lontoossa vuonna 1858. Toisin kuin tutkimamme alueellinen lähestymistapa, se on järjestetty järjestelmien lähestymistapa aiheeseen. Asiat loksahtivat kohdalleen heti. Anatomiasta tuli yksi vahvimmista aiheistani, ja se pysyi sellaisena koko urani ajan. Se muodosti pohjan väitöskirjalleni, jonka avulla pääsin American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery -yhdistykseen, sekä lukuisille julkaisuille ja esityksille. Kaikki tapahtui erään asian ansiosta. näkökulmaero.

Vuonna 1979 televisio-ohjelmassa Liitännät James Burken aloitettua lähetyksen. Monitieteinen lähestymistapa keksintöihin ja innovaatioihin kiehtoi minua välittömästi. Tajusin, että aivan kuten anatomian parissa, olin lumper eikä a jakaja. Minua veti veto verbit niin paljon kuin substantiivejaMyöhemmin, kun opin verkostoteoriasta, huomasin, että olin enemmän kiinnostunut reunat kuin solmutOrganisaatiokaavioissa minua kiinnosti nuolet eikä laatikot.

Paljon on muuttunut lääketieteessä ja itse asiassa koko yhteiskunnassa. Se, mikä ennen oli mahdotonta ajatella, on nyt tullut normiksi. Vaikka tästä voisi helposti tehdä kirjan mittaisen keskustelun kaiken tämän "yhteyksistä", keskityn vain lääketieteen, terveydenhuollon ja itse "terveyden" valtavien muutosten merkityksellistämiseen viime vuosikymmeninä, kun olemme saavuttamassa käännekohdan, joka määrittää meidän kaikkien tulevan olemassaolon.

Burken kaavalle uskollisena Liitännät20-luvulla muotoiltiin useita toisistaan poikkeavia ideoita. Ne alkoivat toisistaan erillään, mutta lopulta törmäsivät toisiinsa ja loivat ongelman, jonka me kaikki kohtaamme terveydenhuoltoa kohtaavassa katastrofissa.

Postmodernistinen skeptisyys suurta kertomusta kohtaan oli nousussa. "Totuudesta" tuli epämääräinen käsite, koska sen nähtiin perustuvan yksilölliseen kokemukseen. Tätä taustaa vasten kriittinen teoria, erityisesti Herbert Marcusen ja muiden Frankfurtin koulukunnan edustajien edustamana, sai jalansijaa uuden vasemmiston ja maan koulutuksen vasta-alkajien keskuudessa. Tässä näkemyksessä vanhat logiikan ja objektiivisen todellisuuden ideat menettivät ensisijaisen merkityksensä.

Samaan aikaan, ja näennäisen paradoksaalisesti, kvanttifysiikan ja epälineaaristen dynaamisten järjestelmien tutkimukset loivat uusia sovelluksia esimerkiksi taloustieteessä. Brian Arthur kehitti kasvavan tuoton käsitteen, joka kyseenalaisti klassisen ajattelun negatiivisten takaisinkytkentäsilmukoiden tärkeydestä. Merkittävä tapaaminen johti Santa Fe -instituutin perustamiseen vuonna 1984. Tämä toi yhteen tutkijoita useilta eri tieteenaloilta tutkimaan kompleksisten adaptiivisten järjestelmien toimintaa. Tämä kompleksisuustieteen kukoistus loi uutta ymmärrystä fyysisen, sosiaalisen, taloudellisen ja biologisen maailman toiminnasta.

Vuonna 1999 David Snowden kehitti niin sanotun ns. Cynefin-kehysTätä kymrinkielistä sanaa on hieman vaikea kääntää asianmukaisesti, mutta se kuvaa näkökulmaa, josta käsin voidaan ymmärtää yksinkertaisen, monimutkaisen, kompleksisen, kaoottisen ja epäjärjestyneen käsitteitä. Hän ja hänen työtoverinsa kuvailivat, miten nämä käsitteet erosivat toisistaan esimerkiksi järjestelmän ja sen sisällä toimivien toimijoiden välisten suhteiden, syyn ja seurauksen sekä kunkin käsitteen ongelmien ratkaisemisen osalta. Tämän lukeminen artikkeli oli oma tutustumiseni kompleksisuustieteeseen.

Tämä auttoi minua ymmärtämään muuten hämmentäviä vastauksia, joita olimme saaneet yrittäessämme soveltaa "tieteellistä menetelmää" joihinkin terveydenhuollon laadunparannushankkeisiin. Ne toimivat hyvin "vain monimutkaisilla" osa-alueilla, mutta epäonnistuivat, kun niillä yritettiin ratkaista "todella monimutkaisia" ongelmia. Nämä olivat "pahoja ongelmia", joita kuvaili Rittel ja Webber 1970-järjestelmissä.

Kompleksisuustiede tarjosi työkalut soveltaa toimintaa organisaatiotieteiden teorioihin, jotka olin oppinut David Loganilta Etelä-Kalifornian yliopiston Marshall School of Businessissa. Logan ja hänen kanssakirjoittajansa kuvaili organisaatiokulttuurin kriittistä merkitystä organisaation suorituskyvyn määrittämisessä:

Viimeisen vuosikymmenen ajan olemme käyttäneet agenttipohjaista mallinnusta visualisointiin, in silico, erilaisten interventioiden tehokkuus organisaation suorituskyvyn maksimoimiseksi. Määrittelemme organisaatiokulttuurin seuraavasti: Kaava ja kyky rakentava sopeutuminen, joka perustuu yhteiseen historiaan, ydinarvoihin, tarkoitukseen ja tulevaisuuteen, jota tarkastellaan moninaisista näkökulmista.

Organisaatiot kohtaavat jatkuvia stressitekijöitä, sekä ulkoisia että sisäisiä. Nämä stressitekijät aiheuttavat aina reaktion… joskus reaktio ei ole muutos. Sopeutumista voidaan siis pitää jatkuvana, mutta ratkaisevaa on, onko se rakentavaa.

Mutta edes sitä ei ole helppo varmistaa! Monimutkaisissa adaptiivisissa järjestelmissä ennustettavuushorisontti on hyvin, hyvin lyhyt. Se, mikä saattaa näyttää lyhyellä aikavälillä edulliselta, johtaa katastrofiin laajemmassa perspektiivissä. Tässä kohtaa Elinor Ostromin työn ymmärtäminen on ehdottoman välttämätöntä, jotta voidaan nähdä kaikkien näiden taustalla olevien periaatteiden nettovaikutus sekä terveydenhuoltoon että itse terveyden laajempaan kuvaan.

Muut kirjoittajat ovat nähneet terveydenhuollon yhteisenä resurssina ja kehottaneet soveltamaan Ostromin käsitteitä Commonsin hallinnointi. Näihin käsitteisiin kuuluvat 10-muuttujat:

Resurssijärjestelmän koko – kohtuullinen alueellinen koko on suotuisin itseorganisoitumiselle.
Järjestelmän itseorganisoitumisen tuottavuus on epätodennäköisempää, jos resurssia on joko liikaa tai se on jo ehtynyt.
Systeemidynamiikan ennustettavuus – esimerkiksi jotkut kalastusjärjestelmät lähestyvät matemaattista kaaosta, mikä tekee itseorganisoitumisesta mahdotonta. (sic)
Resurssiyksiköiden liikkuvuus – itseorganisoituminen vaikeutuu liikkuvien yksiköiden kanssa verrattuna kiinteisiin yksiköihin, esimerkiksi joessa verrattuna järveen.
Käyttäjien määrä – transaktiokustannukset voivat olla korkeammat suuremmissa ryhmissä, mutta tällaiset ryhmät voivat myös mobilisoida enemmän resursseja. Nettovaikutus riippuu muista muuttujista ja suoritetuista tehtävistä.
Johtajuus – korkeat taidot ja vakiintunut johtajuus edistävät itseorganisoitumista.
Normit ja sosiaalinen pääoma – jaettujen moraalisten ja eettisten standardien muodossa.
Sosioekologisen järjestelmän tuntemus – enemmän jos parempi.
Resurssien merkitys käyttäjille – siellä missä resurssit ovat elintärkeitä, itseorganisoituminen helpottuu.
Kollektiivisen valinnan säännöt – jotka voivat alentaa transaktiokustannuksia.

ja nämä 8 periaatetta:

Määrittele selkeät ryhmärajat.
Sovita yleisten hyödykkeiden käyttöä koskevat säännöt paikallisiin tarpeisiin ja olosuhteisiin.
Varmista, että sääntöjen piiriin kuuluvat voivat osallistua sääntöjen muokkaamiseen.
Varmista, että ulkopuoliset viranomaiset kunnioittavat yhteisön jäsenten sääntöteko-oikeuksia.
Kehitä yhteisön jäsenten toteuttama järjestelmä jäsenten käyttäytymisen seuraamiseksi.
Käytä porrastettuja sanktioita sääntöjen rikkojille.
Tarjoa helppokäyttöisiä ja edullisia riitojenratkaisukeinoja.
Rakenna vastuu yhteisen resurssin hallinnasta sisäkkäisillä tasoilla alimmalta tasolta koko yhteenliitettyyn järjestelmään asti.

Jos terveydenhuoltoa (ja koko terveydenhuoltoa itsessään) pidetään yhteisenä resurssina ja todella monimutkaisena adaptiivisena järjestelmänä, Ostromin metodologialla on suuri todennäköisyys tuottaa tarvittava rakentava sopeutuminen terveydenhuollossa nykyään havaittuihin sisäisiin ja ulkoisiin stressitekijöihin. Objektiivisen totuuden ja logiikan mureneminen postmodernistisessa maailmassamme yhdistettynä ideologian ensisijaisuuteen etiikkaan nähden kriittisessä teoriassa loi kuitenkin taustan käännekohdalle alkukeväällä 2020.

Järjestelmän ja toimijoiden vuorovaikutus oli voimakkaasti järjestelmän suuntaan kallistunut. Suurten lääkeyhtiöiden, suurten teknologiayhtiöiden ja suurten politiikkojen vaikutus terveydenhuollon tarjoamiseen, tutkimukseen ja koulutukseen oli lähes täydellinen. Hoidon tarjoaminen oli pitkälti yhtiöitettyä tai valtavien akateemisten järjestelmien käsissä. Yksittäisillä ammattilaisilla oli hyvin vähän keskeisiä autonomian, hallinnan ja tarkoituksen elementtejä, joita kuvataan... Dan Pink yhtä kriittistä motivaation kannalta.

Yhä useammat perusterveydenhuollon tarjoajat kääntyivät "concierge-käytäntöjen" puoleen saadakseen takaisin osan näistä elementeistä. Omalla alueellani, silmä- ja kasvokirurgiassa, parhaat ja lahjakkaimmat päättivät rajoittaa toimintansa esteettisiin palveluihin.

Ostromin kuvailema sidosryhmien välinen välttämätön yhteistyö yhteisen resurssin tehokkaaksi hallinnoimiseksi myrkytettiin. Cynefin-kehyksen mukaan se, mikä todellisuudessa oli monimutkainen järjestelmä, joka toimi nousevan järjestyksen alaisena, työnnettiin pelkkään monimutkaiseen järjestelmään, jossa oli pakotettu järjestys. Lääketieteestä ja luultavasti koko terveydenhuollosta ja terveysalasta itsestään tuli liikakalastettua kalastusaluetta. Työuupumus oli väistämätön ja vain ajan kysymys.

Meitä varoitettiin mahdollisista ongelmista, jotka liittyisivät tähän vallan keskittymiseen varsinaisten hoitajien käsien ulkopuolelle. Baffy ja kanssakirjoittajat uraauurtavassa artikkelissa, joka ilmestyi American Journal of Medicine elokuussa 2019:

Koska monimutkaisten digitaalisten työkalujen ja nopeasti kasvavien sähköisten tietokantojen käyttö vaatii edistyneitä laskentataitoja, internet-pohjaiset megayritykset, kuten Google, Amazon, Facebook ja Apple, saattavat kiinnostua johtamaan lisämuutoksia ja kilpailemaan nykyisten sidosryhmien kanssa tieteellisessä viestinnässä sekä kehittämään käyttäjäystävällisempiä työkaluja. Tällainen kehitys voi johtaa siihen, että muutamat suuret tahot hallitsevat tieteellisen tiedon portteja, mikä on huolestuttava ajatus.

Todellakin, Covidia käytettiin katalysaattorina "Suuri nollaus”alaotsikolla ”Jokaisessa kriisissä on mahdollisuus.” Oli melko hämmästyttävää, että tätä projektia voitiin kehittää niin pian Covidin puhkeamisen jälkeen. Kriitikoita syytettiin jyrkästi ”salaliittoteorioista” ja ”misinformaation” levittämisestä…

Asiat eivät menneet aivan Klaus Schwabin toivomalla tavalla. Todella monimutkaisen adaptiivisen järjestelmän arvaamattomuus, jopa yritettäessä saada se järjestettyä. Rohkeat toisinajattelijat kieltäytyivät mukautumasta vääriin määräyksiin. Terveydenhuollon ammattilaiset, ensihoitajat sekä armeijan ja papiston jäsenet kieltäytyivät noudattamasta ohjeita ja olivat äänekkäitä huolimatta voimakkaasta paineesta ja henkilökohtaisista ja ammatillisista kustannuksista. Erityisesti Suuri Barringtonin julistus oli mahdotonta olla huomiotta.

Vaikutusvaltaiset kommentaattorit, joista osa oli eliitin jäseniä, esittivät vakuuttavia argumentteja hyödyntäen Substackin uutta mediaa. Nämä kukoistivat paljolti samalla tavalla kuin pamfletteja ja aiempien käsikirjojen maanalainen toisinajattelu.

Kirjoitan tätä ja lääketiede on edelleen "erämaassa", mutta näen valoisamman horisontin. Meidän on edelleen laadittava vastalause postmodernismin ja kriittisen teorian nihilismille. Meidän on edelleen palautettava sananvapaus ja älyllinen vapaus terveydenhuollon tarjoamisessa ja koulutuksessa. Meidän on edelleen nostettava totuus ideologian yläpuolelle. Mutta nyt uskon, että se on mahdollista.

Ja jonain päivänä tarkastelemme Winston Churchillin sanoja, jotka kuvailivat RAF:n ratkaisevaa roolia vuonna 1940 niille yhtä rohkeille yksilöille, jotka taistelivat yhtä pelottavia vastoinkäymisiä vastaan 80 vuotta myöhemmin: