Kaikista Covid-”kaninkoloista”, joihin olen mennyt, jokainen niistä on johtanut minut usein julkiseen ”tiedetaisteluun”, joista olen ”voittanut” vain osan. Mutta muutaman voitin, eikä yksikään ollut menestyksekkäämpi kuin se, kun lopetin välittömästi ensiapu- ja tehohoitolääkäreiden järkyttävän ja nopeasti leviävän pakkomielteisen käytännön laittaa Covid-potilaat hengityskoneisiin ”varhain”.
Wisconsinin yliopiston trauma- ja elintoimintojen tukikeskuksen tehohoidon johtajana ja lääketieteellisenä johtajana (lyhyesti TLC), olin yksi kokeneimmista tehohoidon lääkäreistä. Minut tunnettiin myös nimellä "ventilaattorifriikki". Itse asiassa yksi syy siihen, miksi minusta tuli keuhko- ja tehohoidon lääkäri, johtui varhaisesta kiinnostuksesta mekaanisten hengityskoneiden käyttöön. Myöhemmin olen pitkään opettanut akuutin hengitysvajauksen ja mekaanisen ventilaation hoitoa lääketieteen opiskelijoille, erikoistuville lääkäreille ja tutkijoille. Yksi keskeisistä opetukseni asioista keskittyi optimaalisen ajoituksen tunnistamiseen potilaan siirtämiselle mekaaniseen hengityskoneeseen.
Ohjeet päätöksentekoon ovat käsitteellisesti yksinkertaisia, mutta käytännössä stressaavan monimutkaisia. Pohjimmiltaan koneelliseen ventilaatioon siirtymisen ajoitus on sellainen, että on aina pyrittävä siihen, ettei sitä tehdä liian aikaisin, mutta myös siihen, ettei sitä lykätä liian myöhään. Näetkö kuinka yksinkertaista se on?
Tämän lähestymistavan syynä on se, että mekaaniset hengityskoneet ovat "kaksiteräinen miekka" siinä mielessä, että ne voivat ehdottomasti pelastaa ihmishenkiä, kun ne ovat todella aiheellisia (hyödyt ovat suuremmat kuin riskit), mutta ne voivat myös vahingoittaa keuhkoja, jos niitä käytetään asiantuntemattomasti tai ennenaikaisesti, koska mekaaniseen hengityskoneeseen asettaminen pahentaa automaattisesti heidän ennustettaan ja toipumisaikaansa.
Huonontunut ennuste johtuu mekaanisen ventilaation haitallisista vaikutuksista, joka usein vaatii pitkittynyttä sedaatiota ja liikkumattomuutta, jotka voivat puolestaan aiheuttaa sekavuutta, deliriumia, lihasatrofiaa ja heikkoutta. Kaikki tämä pitkittää potilaiden toipumista ja altistaa heidät komplikaatioille (mitä lyhyempi aika tehohoidossa, sitä paremmin voit).
Päätöksen ajoitus on siis ratkaisevan tärkeä – jos teet sen liian aikaisin, teet sen tarpeettomasti osassa tapauksista, ja liian myöhään tekemällä se johtaa suurempiin riskeihin (vakavassa hädässä olevan henkilön intubointi alhaisella happitasolla on paljon riskialttiimpaa kuin vakaammassa potilaassa). Siksi on tärkeää tietää, milloin on aika puuttua asiaan, kun potilaan hengitystila heikkenee, ja tämä on haastava potilashoitokysymys.
Tätä haastetta kuvaa parhaiten professori Martin J. Tobin, jota kutsun koneellisen ventilaation "kummisetäksi", koska hän on koneellisen ventilaation "Raamatun", 3 tuumaa leveän oppikirjan nimeltä, kirjoittaja. Mekaanisen ilmanvaihdon periaatteetSe on ainoa lääketieteellinen oppikirja, jonka olen lukenut kokonaan… kahdesti. Näetkö, kerroinhan olevani ventilaattorinörtti. Hauska fakta: professori Tobin oli asiantuntijatodistajana George Floydin rikosoikeudenkäynnissä, kun taas minä olin asiantuntijatodistaja siviilioikeudenkäynnissä. Joka tapauksessa, tohtori Tobin vetoaa analogiaan Homeroksen myyttisistä kreikkalaisista merihirviöistä nimeltä Psylla ja Kharybdis, kun hän keskustelee mekaanisen hengityskoneen oikeasta "asetuksesta", mutta mielestäni analogia pätee aivan yhtä hyvin mekaanisen ventilaation ajoitukseen ja käynnistykseen.
Wikipedia:
Scylla ja Kharybdis olivat myyttisiä meren hirviöt totesi HomerKreikkalaisen mytologian mukaan heidät sijoitettiin vastakkaisille puolille Messinansalmi välillä Sisilia ja Calabria, Italian mantereella. Skyllaa järkeiltiin kallioksi matalikko (kuvailtu kuusipäiseksi merihirviöksi) salmen Calabrian puolella ja Kharybdis oli pyörre Sisilian rannikolla. Niitä pidettiin merellisinä vaaroina, jotka sijaitsivat niin lähellä toisiaan, että ne muodostivat väistämättömän uhan ohikulkeville merimiehille; Kharybdisin välttäminen tarkoitti liian läheltä Skyllaa ohittamista ja päinvastoin. Homeroksen kertomuksen mukaan, Odysseus häntä neuvottiin ohittamaan Skylla ja menettämään vain muutama merimies sen sijaan, että hän ottaisi riskin koko laivansa menettämisestä porealtaassa.[3]
Tällaisten tarinoiden takia kahden vaaran välisen navigoinnin huono seuraus lopulta vakiintui sananlaskujen käyttöön.
Tässä on pari diaa luennostani, joka käsitteli mekaanisten hengityskoneiden käyttöä:
Samoin intubaatioajankohdan tunteminen (eli henkilön rauhoittaminen ja halvaannuttaminen hengitysputken asettamiseksi äänihuulten kautta henkitorveen on toimenpide, joka aiheuttaa harvinaisen mutta katastrofaalisen riskin).
Tämä tarkoittaa, että jos et saa nopeasti aikaan tukevaa hengitystietä joillakin potilailla, voi seurauksena olla sydänpysähdys. Onneksi nykyaikaisten intubaatiotekniikoiden, laitteiden (videolaryngoskoopit), simulaatioharjoittelukäytäntöjen sekä sedaatio- ja halvausprotokollien ansiosta kuolema on harvinaista, mutta ei nolla. Vaikka kuolema on melko harvinaista, olen ollut osallisena stressaavammissa/pelottavammissa intubaatiotilanteissa kuin minä (tai potilaani) olisimme toivoneet. "Vaikeiden hengitysteiden hallinta" on kaikista hätätilanteista hätätilanne, koska sinulla on potilas, joka on vielä elossa, ja olet vastuussa sydänpysähdyksen estämisestä hapenpuutteesta ja/tai liiallisesta hengitysväsymyksestä.
Sydänpysähdyksen aiheuttamat elvytykset ovat toki hätätilanteita, mutta sydän on jo pysähtynyt ja elvytys on mielestäni suhteellisen suoraviivaista... joten lääkärin näkökulmasta se on hieman erilainen. Yhdessä tilanteessa yrität saada jonkun takaisin sydänpysähdyksestä, kun taas toisessa yrität estää sen tapahtumisen.
Joka kerta, kun päätin laittaa potilaan hengityskoneeseen, mietin jälkikäteen, teinkö sen mielestäni liian aikaisin vai liian myöhään. Psylla vai Kharybdis. Harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta minusta yleensä tuntui, että tein sen liian myöhään (en liian myöhään, vaan yleensä sen jälkeen, kun olisi pitänyt olla selvää, etteivät he pystyisi välttämään hengityskonetta).
Viivyttelyni syynä oli se, että yritin antaa jokaiselle potilaalle mahdollisimman paljon aikaa ja hoitoa, kunnes oli selvää, ettei heidän tilansa parantunut riittävästi tai riittävän nopeasti, jotta se olisi vältettävissä. Mutta yritin antaa heille kaikki mahdolliset mahdollisuudet vaarantamatta heitä. Joten käytännössä pitäisin itseäni "myöhäisen intubaattorina". Mukavuustaso intubaatioajankohdan päättämisessä vaihtelee luonnollisesti lääkäreiden välillä, koska heidän riskinsietokykynsä (ja heidän käsityksensä kilpailevista riskeistä) vaihtelee heidän koulutuksensa, kokemuksensa ja persoonallisuutensa mukaan.
En koskaan unohda yhtä kaveria, joka työskenteli New Yorkissa erään Fellowship-koulutusohjelman johtajana ja joutui kolmen koulutusvuoden aikana tekemään yli kaksinkertaisen määrän intubaatioita verrattuna muihin (vaikkakaan syy ei ollut ainoa, minusta hän oli "varhainen intubaattori", ja yritin ohjata häntä konservatiivisempaan lähestymistapaan ennen kuin hän valmistui ohjelmastani).
Kun Covid-potilaita alettiin ottaa UW-sairaalaan, yhtäkkiä useat kollegani alkoivat tulla luokseni ja "ehdottaa", että ottaisimme käyttöön "säännön" sille, milloin joku laitetaan hengityskoneeseen. He ehdottivat, että käyttäisimme heidän tarvitsemansa happimäärän. Ajattelin tämän heti olevan hullua, mutta ymmärsin myös, mistä se johtui – lääkärit olivat peloissaan, koska he eivät olleet perehtyneet tautiin, ja tätä pahensivat huhut tai raportit Covid-potilaista, joiden oletettiin tulevan sairaalaan alhaisilla happitasoilla ja jotka happilisästä ja melko vakaasta tilasta huolimatta yhtäkkiä "kaatuivat".
Vaikka tämä ehdotus oli hyvää tarkoittava, koska uskon lääkäreiden kannattaneen varhaista intubaatiota pääasiassa potilaan "turvallisuuden" vuoksi, tiesin paradoksaalisesti, että tämä johtaisi katastrofiin, jos käytännöstä tulisi vakio. Lisäksi epäilin vakavasti, että keuhkokuume/pneumoniitti aiheuttaisi "äkillisiä romahduksia".
Yksi tehohoito-osastojen päätarkoitus on nyt "tarkka seuranta" potilaille, joilla on yhden tai useamman elimen vajaatoiminta. Olen viettänyt urani konsultoimalla potilaita, joilla on erityyppisiä ja -asteisia hengitysvaikeuksia, ja kaikilla hengitysvajaustiloilla on yleinen kehityskaari ja/tai vaste tiettyihin lääkkeisiin siten, että intubaatioajankohdan tunnistaminen helpottuu kokemuksen karttuessa.
Ja sain urani alkuvaiheessa paljon kokemusta, koska kun minut palkattiin ensimmäiseen työpaikkaani erikoistumiskoulutuksen jälkeen, sairaalassani oli vähän keuhkolääkäreitä ja teholääkäreitä. Urani kolmen ensimmäisen vuoden aikana otin vastaan niin paljon potilaita, että "laskutukseni" aiheuttivat sairaalan johdolle huolta, koska otin vastaan yli 200 prosenttia siitä potilasmäärästä, jonka keskimääräinen kokopäiväinen teholääkäri näkisi vuodessa (mikä saattaisi viitata Medicare- tai Medicaid-vakuutuspetoksiin ja siten laukaista tarkastuksen – mitä tahansa). Työskentelin 80–90 tuntia viikossa ja tein usein ylitöitä, joten sain paljon kokemusta (ja asiantuntemusta) melko nopeasti.
Joka tapauksessa kieltäydyin uskomasta, että tulehtunut keuhko johtaisi äkillisiin onnettomuuksiin, ja tiesin tämän sekä intuitiivisesti että myös keskusteltuani kollegoideni kanssa New Yorkin etulinjassa. Niinpä väittelin "varhaisen intubaation" kannattajien kanssa, että vaikka kyseessä on uusi sairaus, se ei muuta mekaanisen ventilaation aloittamisen perusperiaatetta.
Päivittäisessä Covid-tiedotustilaisuudessa, jota johdin UW:ssa (johon osallistuivat henkilökohtaisesti ja etänä kaikki COVID-potilaiden hoidosta vastaavat erikoistuvat lääkärit, sairaalalääkärit ja tehohoitajat), esitin erittäin painokkaasti vaatimuksen siitä, että intubaatiolle tulisi välttää mielivaltaisen happitarpeen rajan asettamista. Jotkut olivat ehdottaneet intubaatiota, kun potilas tarvitsi yli 6 litraa happea minuutissa nenäkanyylin kautta, kun taas toiset ehdottivat suurempaa rajaa.
Selitin, että mekaanisen ventilaation aloittamisen indikaation ei pitäisi koskaan perustua happipitoisuuteen, vaan sen on oltava lähes yksinomaan potilaan "hengitystyön" ja hänen kykynsä ylläpitää hengitystyötä arvioinnin perusteella. Tässä kohtaa asia mutkistuu hieman, sillä potilaan kyky ylläpitää lisääntynyttä hengitystyötä riippuu itsessään useista tekijöistä, kuten heidän hauraudestaan (tai päinvastoin heidän voimastaan), heidän mielentilastaan ja hengitysvajauksen syystä (jotkut tilat ovat helpommin ja nopeammin korjattavissa kuin toiset). Tässä on kaavio, jota käyttäisin opettaakseni tätä konseptia opiskelijoilleni (jonka on tehnyt vanha kollegani Nate Sandbo UW:sta).
Kun siis katsot potilasta, jolla on hengitysvaikeuksia, sinun on kysyttävä itseltäsi, pystyykö hän kestämään tuollaista ponnistelua, kuinka kauan, mikä on taustalla oleva syy ja onko se nopeasti korjattavissa? On tiettyjä tiloja, kuten akuutti keuhkopöhö, joka voidaan joskus korjata melko nopeasti diureeteilla, verenpaineen hallinnalla ja ei-invasiivisella ventilaattorilla (kutsutaan BPAP- tai CPAP-koneiksi), jolloin jopa merkittävässä ahdingossa potilailla on joskus riittävästi aikaa "saada heidät takaisin" ennen kuin he "kaatuvat". Muita tiloja ovat esimerkiksi paheneva keuhkokuume ja sepsis; näissä tapauksissa potilaat on yleensä intuboitava, kun havaitaan merkittäviä hengitysvaikeuksien merkkejä, koska tällaisilla potilailla "käänne" ei ole niin nopea ja kuolleisuus on suurempi.
Joka tapauksessa kollegani ja harjoittelijani kuuntelivat tarkkaavaisesti ja kenties ensimmäistä ja viimeistä kertaa pandemian aikana yksinkertaisesti luottivat arviointikykyyni ja neuvoihini ilman liiallista "väittelyä". Huh. Ajatus mielivaltaisten happirajojen asettamisesta intubaation laukaisemiseksi yksinkertaisesti katosi.Olen siitä aika pirun ylpeä, koska tiedän, ettei näin ollut muualla maassa, koska monissa sairaaloissa ja akateemisissa lääketieteellisissä keskuksissa käytettiin mielivaltaisia rajoituksia potilaiden laittamiseksi hengityskoneisiin. Uskon, että tämä oli yksi tärkeä tekijä, joka johti laajaan tehohoitohuoneiden tarpeeseen sekä hengityskonepulaan.
Minun on kuitenkin sanottava, etten usko tämän "varhaisen intubaation" kestäneen kovin kauan, sillä lääkärit saivat nopeasti lisää kokemusta Covid-potilaiden hoidosta. He alkoivat ymmärtää, että Covidin keuhkovaihe oli suhteellisen ainutlaatuinen hengitysvajauksen muoto, koska potilailla oli usein melko alhaiset veren happitasot, mutta he vaikuttivat melko mukavilta hengitystyönsä suhteen. Lääkärit alkoivat kutsua tätä tilaa "onnelliseksi hypoksiaksi".
Lääkärit tottuivat sitten nopeasti käyttämään suurvirtaushappilaitteita mekaanisen ventilaation sijaan. Nämä laitteet, joita kutsutaan "lämmitetyiksi suurvirtausnenäkanyyleiksi" (HHFNC), ovat teknologian ihme, sillä niillä voidaan syöttää uskomattoman suuria happivirtoja (jopa 60 litraa minuutissa) nenään, koska happi on 100-prosenttisesti kostutettua ja lämmitettyä. Tavallisilla, vähän virtausta käyttävillä nenäkanyyleillä, joita ei ole täysin kostutettu tai lämmitetty, jos virtausta yritetään lisätä yli 5 litraan minuutissa, potilaat eivät siedä sitä epämukavuuden ja kuivuuden vuoksi. HHFNC:stä tuli Covidin työjuhta, ja uskon, että monet ihmishenket pelastettiin näiden laitteiden avulla. Hauska fakta: laitteet kehitettiin alun perin käytettäväksi kilpahevosilla (hevosia taas?), ja niitä on alettu käyttää potilaiden hoidossa vasta vuonna 1999, eikä niiden laaja käyttö tullut ennen vuotta 2010.
Kirjoittajan julkaisema uudelleen alaryhmä
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
