Covid-19-pandemia paljasti syviä puutteita globaalissa terveydenhuollon hallinnassa. Tämä on nyt laajalti tunnustettua, jopa instituutioiden keskuudessa, jotka aluksi vastustivat itsetutkiskelua. Esimerkiksi viimeaikainen Lansetti Covid-19-komissio korvasi analyysin edunvalvonnalla, vältti institutionaalisen vastuun ja lopulta selvensi vain vähän sitä, miksi globaali pandemian hallinta epäonnistui.
Epäselväksi – eikä julkisuudessa juurikaan keskusteltu – jää se, mitä nämä epäonnistumiset merkitsevät kansainvälisen terveysyhteistyön tulevaisuudelle ja erityisesti Maailman terveysjärjestön roolille.
Kansainvälinen terveydenhuollon uudistusprojekti (IHRP) kutsuttiin koolle käsittelemään tätä kysymystä suoraan. IHRP on itsenäinen kansainvälinen ryhmä, vaikka sen työ on läheisesti kytköksissä Brownstoneen kolmen tämän artikkelin kirjoittaneen jäsenen osallistumisen kautta, joista kaksi toimi yhteispuheenjohtajina.
Sen työ on epätavallisen yksityiskohtainen, laaja-alainen ja suorapuheinen. Se ei väitä, että pandemia oli väistämätön tai että epäonnistuminen oli pelkästään huonon onnen tai rajallisen tiedon seurausta. Sen sijaan se dokumentoi, kuinka institutionaaliset kannustimet, hallintorakenteet ja poliittiset paineet muovasivat päätöksiä tavoilla, jotka toistuvasti heikensivät läpinäkyvyyttä, suhteellisuutta ja tieteellistä tarkkuutta.
Paneelin löydökset ovat merkityksellisiä paljon menneisyyttä koskevien keskustelujen lisäksi. Ne tulevat aikana, jolloin Yhdysvallat on eronnut WHO:sta, jolloin järjestö pyrkii laajentamaan toimivaltaansa muutettujen kansainvälisten terveyssäännösten ja uuden pandemiasopimuksen kautta ja jolloin hallitukset ympäri maailmaa arvioivat hiljaa uudelleen, onko nykyinen globaalin terveydenhuollon hallintomalli tarkoituksenmukainen.
Kysymys ei nyt ole pelkästään siitä, epäonnistuiko WHO, vaan siitä, mitä epäonnistumisesta pitäisi seurata – erityisesti Yhdysvalloille ja sen liittolaisille.
I. Mitä IHRP havaitsi: Epäonnistuminen oli rakenteellinen, ei sattumanvarainen
IHRP:n raportti päätyy selkeään johtopäätökseen: Covid-19:n aikana paljastuneet ongelmat eivät olleet yksittäisiä virheitä, vaan vuosikymmenten aikana tehtyjen institutionaalisten suunnitteluvalintojen ennustettavissa olevaa tulosta.
Useat löydökset ovat keskeisiä.
Ensinnäkin WHO epäonnistui ydintehtävässään pandemian torjunnassa. Järjestö perustettiin havaitsemaan, arvioimaan ja koordinoimaan toimia kansainvälisiin tartuntatautiuhkiin. Covid-19:n alkuvaiheessa se kuitenkin kyseenalaisti epätäydellisen tai harhaanjohtavan tiedon, oli haluton eskaloimaan varoituksia poliittisen paineen edessä ja epäjohdonmukainen ohjeistuksissaan hätätilan julistamisen jälkeen. Näillä epäonnistumisilla oli todellisia seurauksia, jotka muovasivat kansallisia toimia kapeana aikaikkunana, jolloin varhaisilla toimilla oli eniten merkitystä.
Toiseksi, politisoituminen ei ollut poikkeama, vaan toistuva rajoite. Paneeli dokumentoi, kuinka kunnioitus voimakkaita jäsenvaltioita kohtaan, erityisesti silloin, kun läpinäkyvyys oli kriittisintä, vääristi riskikommunikaatiota ja viivästytti riippumatonta tutkintaa. Tämä ei ollut pelkästään johtajuuden epäonnistuminen, vaan seurausta hallintosäännöistä, jotka asettavat poliittisen konsensuksen oikea-aikaisen virheiden korjaamisen edelle.
Kolmanneksi, järjestö oli pandemian alkaessa jo institutionaalisesti ylikuormittunut. Ajan myötä WHO:n mandaatti laajeni tartuntatautien torjunnan ulkopuolelle monille sosiaalisille, käyttäytymiseen ja ympäristöön liittyville alueille, ja sen yhteys pandemiavalmiuteen oli usein rajallinen. Tuloksena oli organisaatio, joka yritti toimia samanaikaisesti teknisenä virastona, kehitystoimijana, normeja asettavana elimenä ja poliittisena kokoonkutsujana – ilman kriisinhallintaan tarvittavaa selkeyttä tai kurinalaisuutta.
Neljänneksi, pandemian jälkeiset uudistukset eivät korjanneet näitä taustalla olevia heikkouksia. Perusteellisen institutionaalisen analyysin sijaan epäonnistumiseen vastattiin laajentamalla toimivaltaa: laajemmat hätävaltuudet, uudet vaatimustenmukaisuusodotukset osavaltioille ja lisää pysyviä rakenteita. Paneeli toteaa yksiselitteisesti, että soveltamisalan laajentaminen ilman hallinnon puutteiden korjaamista vaarantaa juuri niiden dynamiikkojen juurtumisen, jotka alun perinkin vaikuttivat heikkoon suorituskykyyn.
Yhteenvetona voidaan todeta, että IHRP:n johtopäätös on karu: globaali terveyden hallinta epäonnistui, ei siksi, että tehtävä olisi ollut mahdoton, vaan koska järjestelmästä puuttuivat kannustimet ja suojatoimet, joita tarvittiin näytön, läpinäkyvyyden ja vastuullisuuden priorisoimiseksi paineen alla.
II. Vetäytyminen ei ollut holtitonta, mutta se oli epätäydellistä
Tätä taustaa vasten Yhdysvaltojen päätöstä erota WHO:sta ei pidä ymmärtää globaalin terveysyhteistyön torjumiseksi. Se oli – kauan viivästynyt – vastaus instituutiolle, joka epäonnistui tärkeimmässä testissä ja pyrki sitten laajentamaan valtaansa ilman uskottavaa selvitystä.
Vetäytyminen palautti poliittisen autonomian ja viesti siitä, että jatkuvaa osallistumista ei voitu pitää itsestäänselvyytenä ilman uudistuksia. Pelkkä vetäytyminen ei kuitenkaan ole strategia.
Yhdysvallat on edelleen maailman suurin maailmanlaajuisten terveystoimien rahoittaja ja kyvykkäin toimija tautien seurannassa, biolääketieteellisessä tutkimuksessa ja hätätilanteisiin reagoinnissa. Pandemiat eivät määritelmän mukaan kunnioita rajoja. WHO:sta eroaminen ei poista Yhdysvaltojen intressejä maailmanlaajuisten epidemioiden havaitsemisessa, teknisissä standardeissa tai tiedonjaossa. Se ainoastaan muuttaa ehtoja, joilla näitä intressejä on nyt ajettava.
Riskinä ei ole vetäytyminen, vaan strateginen ajautuminen eteenpäin. Ilman selkeää hahmottelua siitä, mitä seuraavaksi tapahtuu – millä toiminnoilla on edelleen merkitystä, missä yhteistyö on välttämätöntä ja millä ehdoilla institutionaalisen sitoutumisen tulisi jatkua – vetäytyminen voi kovettua poissaoloksi. Eikä poissaolo luo puolueettomuutta; se yksinkertaisesti luovuttaa vaikutusvaltaa nouseviin normeihin muille.
Tässä kohtaa IHRP:n raportti on erityisen tärkeä. Se tarjoaa lähtötilanteen, jota tulevien Yhdysvaltain hallintojen – kummastakin puolueesta – on kohdattava. Vaikka nykyinen hallinto suosisikin kahdenvälisiä lähestymistapoja, tuleva demokraattinen hallinto todennäköisesti pyrkii palaamaan WHO:hon. Ratkaiseva kysymys on, olisiko tämä paluu ehdoton vai käytettäisiinkö sitä vipuvartena merkityksellisten uudistusten vaatimiseksi.
Tuon kysymyksen välttäminen nyt melkein takaa menneiden virheiden toistamisen myöhemmin.
III. Kahdenvälisyys: välttämätöntä, riittämätöntä ja riskialtista ilman vastuuta
Vaisto siirtyä pois monenvälisyydestä kohti kahdenvälistä yhteistyötä on ymmärrettävä. Suuret kansainväliset järjestöt pyrkivät hajauttamaan vastuuta, palkitsemaan yksimielisyyttä suorituksista ja kamppailemaan virheiden korjaamiseksi. Sitä vastoin kahdenväliset sopimukset lupaavat selkeämmät vastuulinjat, suuremman joustavuuden ja tiiviimmän yhdenmukaisuuden kansallisten etujen kanssa.
Globaalin terveydenhuollon alalla on vahvat perusteet kahdenvälisyydelle – tiettyyn pisteeseen asti.
Suuri osa siitä, mitä Yhdysvallat tekee parhaiten globaalin terveydenhuollon alalla, toimii jo kahdenvälisten tai tiukasti hallinnoitujen kanavien kautta: tautikohtaisia ohjelmia, laboratoriokumppanuuksia, teknistä apua ja hankintatukea. Näiden lähestymistapojen avulla Washington voi keskittää resursseja, asettaa ehtoja ja mitata tuloksia suoremmin kuin laajalle levinneiden monenvälisten byrokratioiden kautta.
Mutta kahdenvälisyys ei korvaa globaalia koordinointia kaikilla aloilla. Eikä se automaattisesti ratkaise ongelmia, jotka alun perin heikensivät monenvälisiä instituutioita.
On olemassa kolme rakenteelliset rajoitukset kannattaa korostaa.
Ensinnäkin tiedon pirstaloituminen on todellinen riski. Valvonta, varhaisvaroitus ja epidemioiden todentaminen riippuvat nopeasta tiedonjaosta rajojen yli. Kahdenväliset sopimukset voivat varmistaa pääsyn kumppanimaiden tietoihin, mutta niillä on vaikeuksia toistaa globaalien seurantajärjestelmien laajuutta ja redundanssia. Epidemian alkuvaiheissa raakasignaalien ja varmennetun tulkinnan välinen ero on usein ratkaiseva.
Toiseksi, paperilla tehty vaatimustenmukaisuus ei ole vastuuvelvollisuutta. Vastuun siirtäminen kansallisille hallituksille ei takaa suorituskykyä, varsinkaan silloin, kun instituutiot ovat heikkoja. Kokemukset lääkealan sääntelystä, tautien seurannasta ja hankinnoista osoittavat, että muodollinen omistajuus voi peittää jatkuvia epäonnistumisia, ellei siihen yhdistetä riippumatonta tarkastusta ja todellisia seuraamuksia vaatimustenvastaisuudesta. Kahdenvälisyys, josta puuttuvat nämä suojatoimet, voi aiheuttaa samoja vastuuvelvollisuusvajeita, jotka vaivasivat monenvälisiä järjestelmiä – vain hajanaisemmassa muodossa.
Kolmanneksi, standardit ovat edelleen tärkeitä. Matkustustiedotteet, hätätilajulistukset, laboratorionormit ja rokotusten vertailustandardit muokkaavat maailmanlaajuista käyttäytymistä riippumatta siitä, osallistuuko Yhdysvallat niiden asettamiseen vai ei. Normien puuttuminen ei estä normien syntymistä; se tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että niitä muokkaavat muut, usein poliittisten kompromissien kautta pikemminkin kuin näyttöön perustuvien kriteerien perusteella.
Opetus ei ole se, että kahdenvälisyys olisi väärin, vaan se, että se on epätäydellinen. Pelkästään kahdenväliselle yhteistyölle rakennettu strategia voi ratkaista eilisen turhautumisen ja luoda huomisen haavoittuvuuksia.
Siksi WHO:sta eroamista ei tulisi ymmärtää lopullisena tilana, vaan vipuvaikutuksena – ja vipuvaikutus toimii vain, jos siihen liittyy selkeät ehdot ja uskottava etenemistapa.
IV. Paluukysymys: olosuhteet, ei tunteet
IHRP-raportin herättämä merkittävin kysymys on sellainen, jota monet päättäjät haluavat välttää: millä ehdoilla, jos lainkaan, Yhdysvaltojen tulisi liittyä takaisin Maailman terveysjärjestöön?
Politiikka tekee tästä epämukavaa. Nykyisen hallinnon skeptisyys monenvälisiä instituutioita kohtaan on hyvin tiedossa. Mutta poliittiset syklit muuttuvat. Tuleva demokraattinen hallinto pyrkii erittäin todennäköisesti palaamaan yhteiskuntaan, varsinkin jos vetäytyminen esitetään epävakauttavana tai eristävänä tekijänä. Vaarana ei ole paluu sinänsä, vaan ehdoton paluu – paluu, jota ajavat symboliikka eikä uudistukset.
IHRP:n raportissa tehdään selväksi, että tällainen paluu johtaisi epäonnistumiseen.
Siksi tulevaisuudessa tapahtuvan uudelleensijoittamisen olisi perustuttava nimenomaisiin ehtoihin, ei hyvän tahdon periaatteisiin. Jotta uudelleensijoittamisen on tarkoitus palvella Yhdysvaltojen etuja ja laajemmin maailmanlaajuista terveyttä, sen on oltava ehdollinen, todennettavissa ja kestävä kaikissa hallintoelimissä. Ainakin useiden periaatteiden tulisi soveltua.
Ensimmäinen, toimeksiantokuriWHO:n arvioidun budjetin ja ydintoimintojen tulisi keskittyä tiukasti tartuntatautien seurantaan, epidemioiden torjuntaan ja tekniseen koordinointiin. Laajat, huomiota ja resursseja hajottavat asialistat heikentävät kriisinhallintaa ja hämärtävät vastuullisuutta.
Toiseksi hallintouudistusHätätilan julistusten ja ohjeiden on oltava selkeämpien näyttökynnysten, läpinäkyvän perustelun ja kriisin jälkeisen tarkastelun alaisia. Vakavan institutionaalisen ruumiinavauksen puuttumista Covidin jälkeen ei pitäisi toistua. Virheet on tunnustettava, dokumentoitava ja korjattava.
Kolmanneksi, poliittinen eristäminen siellä missä sillä on eniten merkitystäVaikka täydellinen depolitisointi on epärealistista, on oltava suojatoimia kriittisten tietojen tukahduttamisen tai viivästyttämisen estämiseksi jäsenvaltioiden painostuksesta johtuen. Epidemiatietojen jakamatta jättämisestä, pääsyn rajoittamisesta tai tutkinnassa tehtävän yhteistyön laiminlyönnistä on oltava selkeitä seurauksia.
Neljäs, taloudellinen vastuuKorvattujen vapaaehtoisten lahjoitusten varaan siirtyminen on vääristänyt prioriteetteja ja antanut avunantajille valtaa ydintoimintojen kustannuksella. Arvioidun rahoituksen laajentamisen tulisi olla riippuvainen hallinnon uudistamisesta, ei korvike sille.
Viides, osallisuus ja läpinäkyvyysKyvykkäiden lainkäyttöalueiden poissulkeminen teknisestä osallistumisesta poliittisista syistä heikentää valvontaa ja horjuttaa luottamusta. Osallistumissääntöjen tulisi perustua kansanterveydelliseen toimivaltaan, ei diplomaattiseen painostukseen.
Mikään näistä ehdoista ei ole radikaali. Kaikki ovat yhdenmukaisia WHO:n alkuperäisen tarkoituksen kanssa. Historia kuitenkin viittaa siihen, että niitä ei hyväksytä ilman jatkuvaa ulkoista painetta.
Tuo paine on tehokkainta silloin, kun paluuta ei pidetä moraalisena velvoitteena, vaan neuvotteluna. Tässä mielessä vetäytyminen ei ole hylkäämistä. Se on vipuvaikutuksen luomista, jonka tulevat hallinnot voivat joko tuhlata – tai käyttää älykkäästi.
IHRP:n raportti tarjoaa todisteellisen perustan sille, että valinta on pikemminkin eksplisiittinen kuin tunnepohjainen.
V. Kuinka paljon muutosta on todellisuudessa realistista?
Voidaan kysyä, onko YK:n järjestöjen merkityksellinen uudistaminen edes mahdollista. Historia tarjoaa vain vähän esimerkkejä laajamittaisesta institutionaalisesta muutoksesta. Suuret monenväliset elimet ovat rakenteellisesti konservatiivisia: auktoriteetti on hajanaista, kannustimet suosivat jatkuvuutta, ja epäonnistumisella on harvoin suoria seurauksia johdolle tai henkilöstölle.
Muutos ei kuitenkaan ole mahdoton – mutta se on yleensä osittaista, ulkopuolelta tulevaa ja pragmaattista pikemminkin kuin visionääristä. Kun YK:n järjestöt ovat muuttaneet kurssiaan, se on lähes aina seurannut jäsenvaltioiden tai suurten rahoittajien jatkuvaa painostusta, tyypillisesti mainehaitan tai taloudellisten rajoitusten tehtyä toimimattomuuden kalliiksi.
Kuvio on johdonmukainen. UNESCO muutti sisäisiä hallinto- ja valvontakäytäntöjä vasta sen jälkeen, kun suuret rahoittajat vetäytyivät toistuvista rahoituksen keskeytyksistä 1980-luvulla ja uudelleen 2010-luvun lopulla. Nämä tapahtumat eivät mullistaneet organisaatiota, mutta ne johtivat tiukempaan budjetin valvontaan, vahvempaan sisäiseen arviointiin ja harkinnanvaraisen ohjelmoinnin kaventumiseen – riittävästi mahdollistamaan uudelleen sitoutumisen ilman, että toimintaa kannattaisi jatkaa entiseen tapaan.
Vastaavasti Kansainvälinen työjärjestö on säännöllisesti mukauttanut valvonta- ja raportointimekanismeja vastauksena jäsenvaltioiden jatkuvaan paineeseen. Hallitukset eivät poistaneet ILO:n normatiivisia tavoitteita, mutta ne onnistuivat hillitsemään sitä, kuinka aggressiivisesti näitä tavoitteita tavoiteltiin, erityisesti silloin, kun jatkuvan osallistumisen ehdoksi asetettiin prosessuaaliset rajoitukset ja selkeämmät todistelustandardit.
Globaalin terveydenhuollon alalla Globaali rahasto aidsin, tuberkuloosin ja malarian torjumiseksi tarjoaa selkeämmän esimerkin vastuuvelvollisuuteen perustuvasta uudistuksesta. Korruptioskandaalien ja rahoittajien vastareaktion jälkeen 2000-luvulla Global Fund otti käyttöön riippumattomat tarkastusmekanismit, tulosperusteisen rahoituksen ja halukkuuden keskeyttää tai lopettaa avustukset. Nämä muutokset pakotettiin ulkopuolelta ja keskittyivät toimintaan pikemminkin kuin ideologiaan, mutta ne muuttivat olennaisesti kannustimia ja käyttäytymistä.
Jopa WHO-järjestelmän sisällä on tapahtunut rajoitettuja muutoksia paineen alla. Budjetin jäädyttämiset, määrärahojen kohdentamisen rajoitukset, johdon vaihtuvuus ja avunantajien koordinointi ovat ajoittain pakottaneet supistamaan toimintaa, yhdistämään ohjelmia ja lisäämään läpinäkyvyyttä – vaikkakaan lähes koskaan ennakoivasti ja ilman ulkoista vipuvaikutusta.
Näiden tapausten opetus ei ole se, että YK:n järjestöt uudistuvat halukkaasti, vaan se, että ne reagoivat kannustimiin, kun ne ovat selkeitä, koordinoituja ja kestäviä. Uudistus pyrkii pikemminkin kaventamaan harkintavaltaa kuin määrittelemään uudelleen tehtävän; se koventaa menettelytapoja kuin muuttaa kulttuuria. Tämä saattaa kuulostaa vaatimattomalta, mutta käytännössä se voi muuttaa merkityksellisesti institutionaalista käyttäytymistä.
WHO:n uudistuksen realistinen paras mahdollinen skenaario perustuu siis rajoituksiin, ei uudelleen keksimiseen: selkeämmät rajoitukset mandaattien leviämiselle; tiukemmat näyttökynnykset hätätilajulistuksille; suurempi läpinäkyvyys epävarmuuden ja virheiden suhteen; ja uskottavat taloudelliset tai maineeseen liittyvät seuraukset, jos standardeja ei noudateta.
Vaihtoehto ei ole uudistus, vaan hallittu etäisyys. Täydellinen eristäytyminen uhraisi pääsyn tietoon, standardeihin ja koordinointiin, joita mikään maa ei voi tehokkaasti korvata yksinään – ja poistaisi jäljellä olevan vaikutusvallan globaaleihin normeihin, jotka syntyvät Yhdysvaltojen osallistumisesta riippumatta.
Käytännössä valinta ei siis ole uudistuksen ja eristäytymisen välillä, vaan ehdollisen sitoutumisen ja ehdottoman paluun välillä. Historia osoittaa, että ensin mainittu voi johtaa asteittaiseen mutta todelliseen muutokseen. Jälkimmäinen lähes takaa pysähtyneisyyden.
VI. Miksi muutos on todennäköisempää Washingtonin ja Geneven ulkopuolella
(193 kansakunnan todellisuus)
Keskustelut Maailman terveysjärjestön uudistamisesta kehystetään usein Washingtonin ja Geneven väliseksi tai suurten avunantajien ja vakiintuneen kansainvälisen byrokratian väliseksi kiistaksi. Tämä kehys on harhaanjohtava – ja strategisesti rajoittava.
WHO:ta johtaa 193 jäsenvaltiota, jotka toimivat yhden maan ja yhden äänen periaatteella. Vaikka suuret avunantajat käyttävät vaikutusvaltaansa rahoituksen kautta, valta on viime kädessä monimuotoisella hallitusten ryhmällä, joista monet kokivat Covid-19:n hyvin eri tavalla kuin Yhdysvallat ja Länsi-Eurooppa.
Tällä on merkitystä kahdesta syystä.
Ensimmäinen, Tyytymättömyys WHO:n toimintaan ei rajoitu anglosaksiinLatinalaisen Amerikan, Itä-Euroopan, Afrikan ja osien Aasian maiden hallitukset ovat ilmaisseet huolensa – joskus julkisesti, usein yksityisesti – läpinäkymättömästä hätätilanteiden päätöksenteosta, epäjohdonmukaisesta ohjeistuksesta ja WHO:n toimivallan laajenemisesta ilman vastaavaa vastuuvelvollisuutta. Monissa näistä valtioista Covid-19 korosti keskitettyjen julistusten ja yhtenäisten, paikallisiin olosuhteisiin huonosti mukautettujen reseptien kustannuksia.
Toiseksi nämä maat ovat poliittisesti ratkaiseviaUudistusta ei vauhdita pelkästään Washingtonin retorinen paine, varsinkaan Yhdysvaltojen vetäytymisen jälkeen. Se riippuu valtioiden koalitioista, jotka haluavat WHO:n, joka on suppeampi, teknisempi ja kurinalaisempi – organisaation, joka keskittyy valvontaan, tiedonjakoon ja epidemioiden torjuntaan sen sijaan, että se pyrkisi hallitsemaan kansallista terveyspolitiikkaa.
Tässä kohtaa riippumattoman kansainvälisen paneelin työllä on merkitystä. Löydökset, jotka eivät ole sidottuja mihinkään tiettyyn hallitukseen tai poliittiseen agendaan, antavat virkamiehille mahdollisuuden osallistua uudistusten sisältöön ilman, että näyttää siltä, että ne olisivat ulkoisen paineen alaisia. Monille maille, erityisesti keskituloisille demokratioille, tämä ero on ratkaisevan tärkeä.
Uudistusvauhti syntyy siis todennäköisemmin vähitellen sellaisten valtioiden yhtyessä, jotka pitävät institutionaalista kuria pikemminkin vakauttavana kuin häiritsevänä. Globaalin terveydenhuollon hallinnan tulevaisuutta ei ratkaise yksittäinen pääoma tai kriisi, vaan se, päätyykö laaja joukko hallituksia nykyisen kehityskulun kestämättömäksi.
VII. Miten muutos saattaa todellisuudessa tapahtua: Uskottavat skenaariot, kovat rajoitteet
Mitään alla käsitellyistä kehityspoluista ei pidä tulkita niin, että ne todennäköisesti johtaisivat nopeaan tai kattavaan uudistukseen. Historia viittaa siihen, että muutos Maailman terveysjärjestössä ei synny orgaanisesti sisäisen tarkastelun tai teknokraattisen oppimisen tuloksena. Jos se ylipäätään tapahtuu, se johtuu ulkoisesta poliittisesta paineesta. Useita skenaarioita esitetään yleisesti; kaikki kohtaavat vakavia rajoituksia.
1. Afrikan tai globaalin etelän valtioiden koordinoima kapina
Teoriassa pienituloisilla ja keskituloisilla mailla on riittävästi potentiaalia uudistusten pakottamiseen. Monilla on oikeutettuja valituksia viruksen jakamissäännöistä, rokotteiden saatavuudesta, matkustusrajoituksista ja Covid-19-pandemian aikana paljastuneista epäsymmetrioista. Käytännössä tämä on epätodennäköisin tie. Nämä valtiot ovat hyvin heterogeenisiä, usein riippuvaisia korvamerkitystä rahoituksesta ja jakautuneita alueellisten ja geopoliittisten ryhmittymien perusteella. Vaikka tyytymättömyys on todellista, sitä koordinoidaan harvoin ja se on helppo neutraloida sivumaksuilla, ohjelmallisilla myönnytyksillä tai solidaarisuusvetoomuksilla. Laajapohjainen kapina olemassa olevia hallintojärjestelyjä vastaan on siksi erittäin epätodennäköistä.
2. Yhdysvaltojen johtama uudistuspyrkimys kotimaisen vakauttamisen jälkeen
Todennäköisempi – vaikkakin vielä epävarma – skenaario on Yhdysvaltojen johtama ponnistus, kun kotimaiset poliittiset prioriteetit ovat vakiintuneet. Alkuvaiheen jälkeen, joka keskittyi kahdenvälisiin terveyssopimuksiin ja kotimaisten valmiuksien kehittämiseen, tulevaisuudessa voitaisiin asettaa ehdoksi WHO:n kanssa uudelleenkäynnistys tiettyjen uudistusten toteuttaminen. Tämä edellyttäisi jatkuvaa johdon huomiota, koordinointia liittolaisten kanssa ja halukkuutta sietää lyhytaikaista diplomaattista kitkaa. Robert F. Kennedy Jr.:n ja presidentti Trumpin kaltaiset henkilöt ovat esittäneet monia asiaankuuluvia kritiikkikohtia. Paluu yhteiskuntaan vipuvartena on poliittisesti ajateltavissa, mutta Yhdysvalloilla on historiallisesti ollut vaikeuksia ylläpitää tällaista ehdollisuutta ajan mittaan. Tämä polku on mahdollinen, mutta hauras.
3. Eurooppalainen keskustaoikeiston vastareaktio
Toinen usein mainittu mahdollisuus on paine Euroopan sisältä, erityisesti keskusta-oikeistolaisten hallitusten taholta esimerkiksi Italiassa, Unkarissa ja Slovakiassa. Nämä hallitukset ovat ilmaisseet huolensa itsemääräämisoikeudesta, suhteellisuudesta ja institutionaalisesta ylivallasta. Koordinoidulla eurooppalaisella toiminnalla olisi symbolista painoarvoa, kun otetaan huomioon Euroopan historiallinen rooli WHO:n legitimiteetin pilarina. Todennäköisyys sille, että järjestö vastaisi mielekkäästi, on kuitenkin pieni. Eurooppalainen toisinajattelu on tähän mennessä ollut pirstaloitunutta, ja EU:n institutionaaliset dynamiikat asettavat yhtenäisyyden ja prosessin etusijalle vastakkainasettelun sijaan. Kapina on mahdollinen; jatkuva institutionaalinen kuunteleminen on vähemmän todennäköistä.
4. Taloudelliset rajoitteet ja maineen rapautuminen
YK-järjestöjen historiallisesti johdonmukaisin muutostekijä ei ole kapina, vaan rajoitteet. Budjettipaineet, rahoittajien väsymys ja maineen vahingoittuminen voivat johtaa supistuksiin, vaikka virallinen hallinto pysyisi muuttumattomana. Henkilöstövähennykset, ohjelmien yhdistäminen ja menettelytapojen tiukentaminen seuraavat usein taloudellisia shokkeja. Tämä polku tuottaa rajallisia mutta konkreettisia vaikutuksia – kapeampia mandaatteja, hitaampaa laajentumista ja suurempaa varovaisuutta auktoriteetin puolustamisessa. Se ei ole hohdokas, mutta se on myös uskottavin mekanismi asteittaiseen muutokseen.
5. Asteittainen koalition rakentaminen tiettyjen toimintojen ympärille
Lopuksi, uudistus ei välttämättä tapahdu kokonaisvaltaisen muutoksen kautta, vaan hiljaisen koalition rakentamisen kautta erillisten toimintojen ympärille: valvontastandardit, hätätilanteiden kynnysarvot, kriisin jälkeiset tarkastelumekanismit tai avoimuusnormit. Valtioryhmät saattavat yhä useammin ohittaa kiistanalaisia rakenteita ja samalla epävirallisesti lähentyä korkeampia standardeja muualla. Ajan myötä tämä voi mitätöidä ongelmallisia käytäntöjä ilman virallista vastakkainasettelua. Tämä on hidasta, epäsuoraa ja epätäydellistä – mutta historiallisesti tehokkaampaa kuin otsikoihin nousseet uudistuskampanjat.
Mitä tämä tarkoittaa
Mikään näistä skenaarioista ei viittaa dramaattiseen institutionaaliseen muutokseen. Realistisimmat tulokset ovat pikemminkin rajoitus kuin muutos, pikemminkin kaventaminen kuin uudistaminen ja pikemminkin vipuvaikutus kuin kunnioittaminen. Eristäytyminen ei todennäköisesti tuota uudistuksia, mutta ehdoton paluu lähes varmasti estäisi ne.
Hallitusten – erityisesti Yhdysvaltojen – käytännön tehtävänä on siis tunnistaa mahdolliset etenemismahdollisuudet, säilyttää vipuvoima siellä missä sitä on, ja välttää sekoittamasta symboliikkaa strategiaan. Jos muutos tapahtuu, se on vähittäinen, kiistelty ja ulkopuolelta tuleva – tai se ei tule ollenkaan.
Covid-19:n paljastamat epäonnistumiset eivät olleet sattuman tai tietämättömyyden seurausta. Ne olivat seurausta institutionaalisista kannustimista, jotka palkitsivat yksimielisyyttä avoimuuden sijaan, laajentumista keskittymisen sijaan ja auktoriteettia ilman vastuuvelvollisuutta. Ellei näitä kannustimia muuteta, seuraava maailmanlaajuinen terveyskriisi toistaa monia samoja virheitä – riippumatta siitä, kuinka paljon valtaa tai rahoitusta lisätään sillä välin.
Kansainvälisen terveystarkastelupaneelin työ tekee yhdestä asiasta väistämättömän: globaalin terveydenhuollon hallinta ei tarvitse enemmän kunnianhimoa; se tarvitsee enemmän kurinalaisuutta. Valvonta, tiedonjako ja epidemioiden torjunta ovat edelleen olennaisia kansainvälisiä toimintoja. Mutta ne toimivat vain silloin, kun todisteet asetetaan politiikan edelle ja kun instituutiot on rakennettu korjaamaan virheitä sen sijaan, että ne hämärtäisivät niitä.
Yhdysvalloille haasteena ei ole se, osallistutaanko kansainvälisesti, vaan se, miten. Vetäytymisen ei pitäisi johtaa välinpitämättömyyteen, eikä uudelleen sitoutumisen pitäisi olla automaattista. Kaiken tulevan osallistumisen globaaleihin terveyslaitoksiin on perustuttava selkeisiin odotuksiin, mitattavissa oleviin standardeihin ja halukkuuteen vaatia uudistuksia prosessin lykkäämisen sijaan.
Edessä oleva valinta on siis suoraviivainen. Hallitukset voivat käsitellä pandemiaa poikkeamana ja palata tuttuihin tapoihin – tai ne voivat käyttää Covid-19:n kovia opetuksia vaatiakseen suppeampia, läpinäkyvämpiä ja aidosti vastuullisia instituutioita. Valittu polku ratkaisee, hallitaanko seuraavaa kriisiä selkeämmin – vai pelkästään suuremmalla auktoriteetilla ja samoilla taustalla olevilla epäonnistumisilla.
-
David Bell, vanhempi tutkija Brownstone-instituutissa, on kansanterveyslääkäri ja biotekniikan konsultti globaalin terveyden alalla. David on entinen lääketieteen asiantuntija ja tiedemies Maailman terveysjärjestössä (WHO), malarian ja kuumesairauksien ohjelmajohtaja Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) -säätiössä Genevessä, Sveitsissä, sekä globaalien terveysteknologioiden johtaja Intellectual Ventures Global Good Fundissa Bellevuessa, Washingtonissa, Yhdysvalloissa.
Katso kaikki viestit
-
-
