Pohjimmiltaan siinä oli virheellinen suunnittelu. Sen arkkitehdit pyrkivät vetoamaan yleisöön lupaamalla sitä, mitä vanha järjestelmä ei täysin pystynyt tarjoamaan – taattua pääsyä kohtuuhintaiseen sairausvakuutukseen ja vakuutusturvaa olemassa oleviin sairauksiin. Mutta he olivat väärässä siinä, että lääkärin tai vanhan vakuutuksen sai pitää, jos halusi.
Aiemmin yksittäisten vakuutusten piti sulkea pois PEC-vakuutus, jotta ne olisivat taloudellisesti kannattavia. Työnantajien ryhmävakuutukset kuitenkin usein kattoivat sen odotusajan jälkeen, mutta lisäkustannukset jaettiin työtovereiden kesken – todellinen taakka keskisuurille ja pienille yrityksille. ObamaCare-järjestelyn aikana erittäin korkeat PEC-kustannukset jaetaan edelleen liian suppeasti – niiden harvojen vakuutusyhtiöiden kesken, jotka ovat suostuneet pysymään vaihtovakuutuksenantajina.
Tarvitaan erittäin laaja pohja PEC-riskin kantamiseen
Menestyneimmissä eurooppalaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä, esimerkiksi Saksassa ja Sveitsissä, liittovaltio hoitaa PEC-riskin kansallisten poolien ja valtion tukien kautta, mikä säästää taakan yksittäisille vakuutusyhtiöille. Nämä kustannukset jaetaan kansallisen veropohjan kautta, eivätkä ne joudu yksittäisen vakuutusyhtiön maksettaviksi, eikä sillä ole oikeutta hylätä vakuutettuja, joilla on korkea PEC-kustannus.
Ei suunniteltu kestämään
Skeptikot uskovat, että ObamaCare-suunnittelijat tiesivät tästä mahdollisesta kuolemankierteestä, jossa kustannukset nousivat yhä harvempien vakuutusyhtiöiden keskuudessa, mikä lopulta johti ohjelman epäonnistumiseen. Vetoutuakseen yleisöön he tekivät kalliista PEC-sopimuksista ilmaisia vaihtovakuutuksenantajille. Myös muut kalliit edut tehtiin ilmaisiksi: elinikäiset rajoittamattomat edut ja lasten vakuutusturva 26-vuotiaaksi asti.
Tämä tarkoittaisi, että harvojen pörssiin jääneiden vakuutusyhtiöiden olisi jatkuvasti nostettava hintoja huomattavasti, kun pienemmän riskin ja nuoremmat ihmiset jättäytyisivät pois. Korkeamman riskin vakuutetut jäisivät ja pakottaisivat edelleen korkeampia vakuutusmaksuja välttääkseen vakuutusyhtiön romahduksen. Tämä jatkuvasti epäsuotuisamman valinnan kierre merkitsisi järjestelmän tuhoa. Pörssiin kuuluvat vakuutusyhtiöt voisivat yksinkertaisesti vetäytyä. ObamaCaren perustavalla liittovaltion lailla ei ollut valtuuksia määrätä vakuutusyhtiöiden pakollista osallistumista järjestelmään, kuten osavaltioiden laeilla on määrätyn riskin osallistumisesta.
ObamaCaren arkkitehtien todennäköinen strategia oli, että se olisi väliaikaistoimenpide ennen sen muuttamista "yksimaksajaiseksi" sosiaaliseksi lääketieteeksi. Suuret ryhmävakuutusyhtiöt kannattivat aluksi ObamaCaren siirtymistä, koska yksimaksajaiseksi muuttumisen jälkeen näistä vakuutusyhtiöistä tulisi kolmannen osapuolen hallinnoijia (TPA). Tulevia yhden maksajan markkinoita palvellessaan TPA:ille maksettaisiin taattu palkkio (esim. 3 tai 4 %) ilman tappion mahdollisuutta vakuutusmaksujen käsittelystä ja korvausten maksamisesta liittovaltion puolesta. Tämä strategia jättää huomiotta aiemmat epäonnistuneet kokeilut TPA:iden kanssa, joissa lopputuloksesta ei ollut mitään osuutta, vaan ne vain nostivat kokonaiskorvauskustannuksia.
Toinen vihje siitä, ettei ObamaCarea ollut suunniteltu kestäväksi, oli se, ettei se koskaan puuttunut yksilöllisten vakuutusten verovähennysten puuttumisen kilpailuhaittaan. Sitä vastoin työnantajaperusteisella vakuutuksella oli pitkään ollut ryhmävakuutuksen verovapaus. Tämä otettiin käyttöön toisen maailmansodan aikana palkka- ja hintasäännöstelyn kiertämiseksi, mutta sitä ei kumottu osittain siksi, että yleisö piti verovähennyksestä.
Merkittävässä vuoden 2001 esseessään "Kuinka parantaa terveydenhuoltoa”, taloustieteen Nobel-palkittu Milton Friedman tuomitsi tämän ominaisuuden, koska se nostaa kokonaiskustannuksia puolustavan lääketieteen vuoksi, kun yksilö on eristetty hinta-arvopäätöksestä. ”Kuka välittää tuosta ylimääräisestä tarpeettomasta toimenpiteestä? Et maksa siitä.”
Lääkäreitä kannustetaan tilaamaan ylimääräisiä, maksullisia testejä "puolustavana lääkkeenä" lieventääkseen Yhdysvaltojen vahingonkorvausoikeudenkäyntien aiheuttamaa kiistaa. Joidenkin arvioiden mukaan tämä nostaa kokonaiskustannuksia 10–15 prosenttia.
Koska yleisö piti verovähennyksestä, yksittäisen vaihtoehdon on ehkä tarjottava verohelpotuksia paremman kilpailun takaamiseksi.
ObamaCare ei ole kovin tehokas yleisen terveydenhuollon saamisessa – monilla ei ole vakuutusta
ObamaCaren kannattajat mainitsivat alun perin tavoitteeksi kohdistaa toiminta 49 miljoonaan vakuuttamattomaan amerikkalaiseen vuonna 2010, jotka tarvitsivat sairausvakuutusta. Silti 15 vuoden kuluttua heitä oli hallituksen omien laskelmien mukaan edelleen 27 miljoonaa. Totuus on, että monet nuoret eivät osta vaihtovakuutuksia, koska ne ovat liian kalliita. Jopa varataktiikka, verotus ostamatta jättämisestä, on käytännössä kadonnut. Halvat terveysriskit ovat yksinkertaisesti itse vakuutettavia, ja ne turvautuvat sairaaloiden ensiapupoliklinikoihin varalla.
Bidenin hallinnon viime vuosina 70 miljardia dollaria liittovaltion rahaa käytettiin vuodessa vakuutusyhtiöiden veloittamien erittäin kalliiden vakuutusmaksujen tukemiseen. Nämä tuet päättyvät tänä vuonna, ja hallinnon sulkemisesta tuli taktiikka, jolla yritettiin pakottaa jatkamaan kalliita Bidenin tukia.
Lisäksi monet niin kutsutuista vastavakuutetuista saavat vain laajennettua Medicaidia. ObamaCaren Medicaid-laajennus houkutteli 30 osavaltiota tarjoamalla 9:1-tason liittovaltion rahoitusosuuden uusille vakuutetuille, ja se kattoi aikuiset, jotka tienaavat 38 % köyhyysrajan yläpuolelta. Silti monet eivät löydä lääkäreitä, jotka olisivat halukkaita ottamaan Medicaidia, koska hallitus maksaa paljon alle hoitokustannusten. Ja Medicaid-menot ovat räjähtäneet – 390 miljardista dollarista vuonna 2010 yli 900 miljardiin dollariin tänään.
Älä veloita nuorilta liikaa
Yksi ObamaCaren merkittävistä puutteista oli nuorten vakuutusturvan väärä hinnoittelu – ikäperusteinen luokitus ei ollut mahdollinen. Tämä oli ensimmäinen kommentti vuoden 2012 korkeimman oikeuden kuulemistilaisuudessa, jossa arvioitiin, voisiko kongressi määrätä vakuutuksen ostamisesta. Obaman oikeusministeri oli väittänyt, että nuoret olivat vastuuttomia jättäessään ostamatta vakuutusta ja siten kuormittaessaan sairaaloiden ensiapupoliklinikoita heidän ilmaisen hoidon tukemisella, koska nuorilla uhreilla ei ollut varaa suuriin laskuihin vakavan vamman tai sairauden jälkeen.
Tuomari Samuel Alito kumosi tämän väitteen välittömästi syyttäen hallitusta ongelman luomisesta. Monet osavaltiot vaativat "yhteisöluokittelua", mikä tarkoittaa, että ne eivät salli sairausvakuutuksen ikään perustuvaa luokittelua. Niinpä nuoria kritisoidaan siitä, etteivät he osta ylihintaista vakuutusta, esimerkiksi 3 000 dollarin vakuutusmaksulla, vaikka ikään perustuva luokittelu antaisi heille mahdollisuuden ostaa vakuutuksen paljon halvemmalla. Alito kritisoi sitten ObamaCaren ratkaisua. Se jatkaa huomattavasti ylihinnoittelua; nyt vain... se vaatii heitä ostamaan ylihinnoiteltu vakuutusturva vanhempien vakuutettujen tukemiseksi. Kuten Alito totesi: ”Täytyy olla parempi tapa.”
Yhdysvaltain korkeimman oikeuden lopullinen päätös äänin 7–2 oli, että ostovelvoite oli perustuslain vastainen I artiklan 8. pykälän nojalla – ei liittovaltion hallituksen lueteltu toimivalta. Sen sijaan se salli veron niille, jotka eivät osta vakuutusta, aluksi pienen summan, jota ei nyt panna täytäntöön.
Ei voi omaksua eurooppalaistyylistä liittovaltion vakuutusta
Jos ObamaCare ei ole paras tie yleiseen terveydenhuoltoon Amerikassa, mistä etsimme vaihtoehtoja? Valitettavasti maailman parhaita yleisiä terveydenhuoltojärjestelmiä (esim. Saksassa ja Sveitsissä) ei voida jäljitellä täällä. Vaikka molemmat tarjoavat kilpailua parannuksena sosiaaliseen lääketieteeseen verrattuna, niiden liittovaltioilla on valta yksinkertaisesti määrätä ohjelmistaan ja vaatia liittovaltion suunnittelemaa kattavuutta. Heillä on myös verotusvaltaa ja -valtaa kattaa täydet PEC-tuet. Heitä ei rajoita meidän kaltaisemme perustuslaki, joka varaa nämä ratkaisut yksinomaan osavaltioille.
Parempi ja kestävämpi ratkaisu – tee se osavaltiokohtaisesti
Välttääksesi kyseenalaisen liittovaltion määräysten ratkaisun, ObamaCare tulisi korvata kestävällä, markkinapohjaisella osavaltiokohtaisella ratkaisulla. Tällainen suunnitelma on jo olemassa osavaltioiden autovakuutusmarkkinoilla. Käytännössä jokainen osavaltio vaatii, että kaikissa autoissa on vastuuvakuutus. Vaikeasti sijoitettaville korkean riskin kuljettajille taataan vakuutusturva kohdennettujen riskivakuutusten kautta, joissa on tuetut hinnat.
Samanlainen kehys voisi toimia sairausvakuutuksessa. Georgian osavaltion lainsäätäjälle esitettiin lakiesitys, joka takaisi pääsyn perusterveydenhuoltoon ja tukisi ennestään olemassa olevien sairauksien kustannuksia valtion hallinnoiman poolin kautta. Tuet olisivat tulotestattuja – pienituloinen diabeetikko voisi saada 80–100 %:n tuen PEC-kattavuuteen, kun taas suurituloisimmat eivät saa sitä ollenkaan.
Kustannusten alentamiseksi entisestään Georgian lakiesityksessä omaksutaan oikeudenmukaiset, todellisiin kustannuksiin perustuvat vakuutusmatemaattiset periaatteet ja kannustetaan veroedullisten terveyssäästötilien (HSA) käyttöön. Suurten kustannussäästöomavastuiden avulla se antaa veroedullisen HSA-tilin maksaa laskuja omavastuuosuuden alapuolella.
Valtio voisi teoriassa require sairausvakuutuksen ostaminen, vaikka liittovaltio ei voi. Tätä velvoitetta ei kuitenkaan välttämättä tarvita. Jos tällainen korkean omavastuun omaava HSA-vakuutus sallittaisiin, esimerkiksi 500 dollarin vuosimaksulla, nuorilla olisi kannustimia ostaa se itse. Yksityisen sektorin pankit, jotka myöntävät heille luottokortteja, saattaisivat jopa vaatia tällaisen vakuutuksen ottamista, kuten kiinnitysyhtiöt vaativat palovakuutuksen vakuuksiensa suojaamiseksi.
Kuinka taata ja rahoittaa kallis PEC-vakuutus
Ratkaisu kalliisiin PEC-ohjelmiin on jakaa taakka laajasti valtion veropohjalle eikä tuhlata tukia varakkaampien ihmisten maksettavaksi. Pyydä osavaltiota perustamaan PEC-pooli, jossa on vastaava määrä liittovaltion rahaa, esimerkiksi suhteessa 3:1, kuten Medicaidissa. Voit mahdollisesti käyttää Medicaidin liittovaltion rahoitustuen perustelua, jonka mukaan ilman tukea pienituloiset ihmiset ajautuisivat köyhyyteen, jos heidän olisi maksettava täysi hinta tarvittavasta sairausvakuutuksesta.
Mittaa myös PEC-vakuutuksen todelliset kustannukset sairaustyypin mukaan. Esimerkiksi diabeteksen vakuutusmatemaattinen odotettu keskimääräinen vuosikustannus voi olla 6 000 dollaria. Sen sijaan, että pooli maksaisi sen, anna erikoistuneiden vakuutusyhtiöiden tehdä tarjous vakuutuksesta ja hyödyntää tutkimusta mahdollisista tappioiden lieventäjistä alennuksen saamiseksi. Näin yhteiskunta hyötyisi tutkimuksesta ja vakuutettu voisi vähentää tappioita omaksumalla kannustetut toimet.
Kilpailukykyinen osavaltion ohjelma, joka tarjoaa perusterveydenhuollon, voisi toimia yhtä tehokkaasti kuin autovakuutuksen kohdennetut riskisuunnitelmat. Kaiken kaikkiaan 50 osavaltioittain kilpailevaa autovakuutusyhtiötä myöntää kohdennetuille riskeille avokätisen tuen ja takaa tarvittavan vakuutusturvan tehokkaasti. Henkilöautovakuutuksen kokonaisvoittomarginaalit ovat olleet Yhdysvalloissa keskimäärin lähes 4 % vuosikymmenten ajan.
Hyödynnä olemassa olevaa valtion vakuutussääntelyjärjestelmää
Monet ihmiset eivät ole tietoisia jokaisessa osavaltiossa olemassa olevasta vakuutussääntelyjärjestelmästä. Vuonna 1945 liittovaltion lailla perustetulla järjestelmällä osavaltioilla on sääntelyvalta kaikkien niiden osavaltiossa toimiluvan saaneiden vakuutusyhtiöiden hintojen, sääntöjen, vakuutusturvan ja taloudellisen vastuun suhteen. Ne jopa seuraavat ja julkaisevat vuosittain kaikkien vakuutusyhtiöiden ja kaikkien tärkeimpien vakuutuslajien kokonaisvoittomarginaalit. Ne myös tarkastavat säännöllisesti jokaisen vakuutusyhtiön osavaltion lakien noudattamisen varmistamiseksi.
Joten paitsi että osavaltion sääntelyllä voidaan pitää vakuutusmaksut oikeudenmukaisina ja kohtuullisina, myös useiden autovakuutuksenantajien olemassaolo osavaltioittain auttaa pitämään hinnat kilpailukykyisinä ja tarjoamaan parempaa palvelua. Katso kaikkia televisiomainoksia, jotka yrittävät saada sinut vaihtamaan helposti vakuutusyhtiötä, jos et ole tyytyväinen.
Seuraavaksi alenna työnantajan verovähennystä niin kutsutuille "Cadillac"-ohjelmille, jotka tarjoavat liian anteliaita etuja. Tämä säästää verorahoja ja alentaa kustannuksia poistamalla joitakin vähemmän tarpeellisia toimenpiteitä. Työnantajat voivat säästää osan puolustuslääkkeiden kustannuksista terveyssäästöjen kautta ja mahdollisesti nostaa rahallista korvausta työntekijöille, jotka menettävät osan verosäästöistä.
Työnantajapohjainen sairausvakuutus on vanhentunut
Harvat työntekijät pysyvät työnantajansa palveluksessa pitkään. Nykyisestä työsuhteesta lähtiessä heidän sairausvakuutuksensa katoaa. Terveysvakuutuksen jatkuvuus, COBRA, on erittäin kallista, ja usein uudella työnantajalla on odotusaika, erityisesti PEC-vakuutuksilla. Paljon parempi on ottaa yksilöllinen vakuutus, koska se on siirrettävissä, kuten auto- ja kotivakuutus.
Lisäksi yritykset keskittyvät mieluummin ydinosaamiseensa eivätkä joudu tukemaan sairausvakuutusta. Monissa Euroopan maissa työnantajien ei tarvitse tukea sairausvakuutusta, joten heidän tuotteensa voivat olla kilpailukykyisempiä kuin Amerikassa, jossa ryhmäsairausvakuutuksen kustannukset alentavat työntekijöiden rahallista korvausta. Yksilölliset vakuutukset välttävät myös ongelman, jossa motivoitumattomat uudet työntekijät ottavat työpaikan vastaan vain sairausvakuutuksen vuoksi, eivätkä siksi, että he olisivat sitoutuneet yrityksen yleiseen missioon.
Miten puuttua verotuksen epätasa-arvoisuuteen yksilöllisissä vakuutuksissa
Yksittäisille vakuutuksille voidaan helposti myöntää verovähennys laajentamalla perusvähennystä, jos henkilö ostaa perusterveysvakuutuksen. Aloita 500 dollarin vuosittaisella lisävähennyksellä alle 20-vuotiaille. Nosta vakuutetun iän myötä 100 dollaria lisää jokaista 20 vuoden ikävuotta kohden, mikä heijastaa sitä, että keskimääräiset sairausvakuutuskustannukset nousevat selvästi iän myötä.
Korvaa nämä vähennykset samoilla elinkustannuskorjauksilla kuin sosiaaliturvassa. Avioparien vähennykset olisivat kaksinkertaiset kertavähennyksiin verrattuna.
Varakkaammat kansalaiset, jotka tekevät eriteltyjä veroilmoituksia, eivät käytä vakiovähennystä. He voivat silti eritellä veronsa perusterveydenhuoltoa varten.
Uusien sallittujen vähennysten aiheuttama vähennys liittovaltion valtiovarainministeriölle on minimaalinen, koska yksittäisiä vakuutuksia on nykyään hyvin vähän.
Sallisiko Yhdysvaltain korkein oikeus Georgian kaltaisen osavaltion ohjelman?
Tällä hetkellä liittovaltion laki nimeltä ObamaCare määrää, että jokaisen sairausvakuutuksen on katettava yksityiset sairausvakuutukset ilman lisämaksua. Jos Georgian lakiesitys säädettäisiin, Yhdysvaltain korkeimman oikeuden toinen tarkistus todennäköisesti osoittaisi, että laki on perustuslain vastainen lisäperusteilla, joita ei ole tarkasteltu viime kerralla. Käyttämällä samaa perustetta kuin liittovaltion vakuutuksen ostovelvoitteen kieltämisessä, he voisivat sitten havaita, että kongressi ei voi määrätä maksutonta lisäturvaa yksityisille sairausvakuutuksille, ilmaisia elinikäisiä rajoittamattomia etuuksia tai ilmaista vakuutusta huollettaville 25 vuoden ikään asti. Yksityisten sairausvakuutusten kattavuuden vaatiminen ei ole I artiklan 8. pykälässä lueteltu liittovaltion toimivalta.
Tällainen tuomioistuimen päätös antaisi osavaltioille todennäköisesti useita vuosia aikaa säätää vaihtoehtoisia ohjelmia, jotka ovat vaatimusten mukaisia. Ehkä ne voisivat ottaa käyttöön jotain Georgian tai jopa Massachusettsin "Romney Care" -lain kaltaista. Perustuslakiimme sisäänrakennettu federalismin periaate antaa osavaltioille mahdollisuuden innovoida, ja menestyneempiä osavaltiojärjestelmiä jäljitellään.
-
Michael Walters on Casualty Actuarial Societyn entinen puheenjohtaja. Hän jäi eläkkeelle vanhempana osakkaana maailman suurimmassa aktuaarikonsultointiyrityksessä. Hänellä on asiantuntemusta auto- ja kotivakuutusten hinnoittelussa sekä jäännösmarkkinaratkaisuissa, jotka tarjoavat tarvittavan kattavuuden vaikeasti hankittaville auto- ja kotivakuutusten vakuutuksille. Hän laati Georgian osavaltion lakiesityksen, joka esitteli toimivan vaihtoehdon Obamacare-vakuutukselle.
Katso kaikki viestit
