Covid-19:n alkuajoilta muistan parhaiten äänet, eivät hälytysten äänet. Ne olivat niiden välinen hiljaisuus. Tehohoitoyksiköistä tuli Covid-osastoja. Monitorit hohtivat pimeissä huoneissa, kun taas hengityskoneet työnsivät ilmaa heikentyneisiin keuhkoihin. Suojavarusteisiin kääriytyneet sairaanhoitajat liikkuivat hiljaa. Perheet olivat poissa – heitä estettiin olemasta läheistensä kanssa heidän viimeisinä tunteinaan.
Eräänä yönä kello kolme aamuyöllä seisoin potilaan vieressä, jonka happitasot laskivat tasaisesti. Huoneen ulkopuolella toinen potilas kaatui. Käytävällä kolmas odotti intubaatiota. Näin oli joka yö kuukausien ajan. Työskentelin tuossa ympäristössä 715 peräkkäisen päivän ajan ottamatta yhtäkään vapaapäivää. Tällaisina hetkinä lääketiede muuttuu hyvin yksinkertaiseksi. Teho-osastolla ei ole politiikkaa kello kolme aamuyöllä. On vain lääkäri ja potilas, ja vastuu tehdä kaikki mahdollinen pitääkseen potilaan hengissä.
Tuo filosofia on ohjannut lääkäreitä sukupolvien ajan. Se on kliinisen lääketieteen perusta: kun potilas on kuolemassa, tutkitaan kaikki kohtuulliset vaihtoehdot, jotka voisivat auttaa.
Covidin aikana tapahtui kuitenkin jotain poikkeuksellista. Muutoksen niin järkyttäväksi teki myös se, ettei se ollut pelkästään erimielisyyksien olemassaolo. Lääkärit ovat aina olleet eri mieltä. Itse asiassa erimielisyys on lääketieteen normaali kieli. Suuret keskustelut ovat olemassa tästä syystä. Tiedekerhot ovat olemassa tästä syystä. Koko tieteellisen julkaisun rakenne – vertaisarvioinnista replikointiin – on olemassa, koska lääketiede edistyy väittelyn, ei tottelevaisuuden, kautta. Pandemian aikana lääketieteen kulttuuri kuitenkin muuttui lähes yhdessä yössä. Sen sijaan, että instituutiot olisivat kysyneet, voisiko hoito toimia, ne alkoivat kysyä, voisiko hoidosta keskusteleminen luoda väärän julkisen viestin. Prioriteetti siirtyi hiljaa löydöistä hallintaan.
Tieteellinen keskustelu hiipui. Lääkäreitä, jotka kyseenalaistivat hoitokäytäntöjä tai tutkivat hoitoja, kohdeltiin uhkana pikemminkin kuin kollegoina. Keskustelun sijaan niitä pakkottiin valvomaan.
Sairaalat varoittivat lääkäreitä pysymään hiljaa. Lääketieteelliset lautakunnat vihjasivat kurinpitotoimista. Sosiaalisen median alustat sensuroivat keskustelua terapioista, joita lääkärit ympäri maailmaa tutkivat aktiivisesti. Media kuvasi eri mieltä olevia lääkäreitä holtittomina tai vaarallisina. Se, mikä oli aiemmin ollut normaalia tieteellistä keskustelua, leimattiin yhtäkkiä misinformaatioksi.
Aiempina vuosikymmeninä koulutetuille lääkäreille tämä muutos oli syvästi huolestuttava. Lääketiede on aina elänyt epävarmuuden keskellä. Hoito alkaa hypoteeseista ja kehittyy havainnoinnin ja keskustelun kautta. AIDS-kriisin aikana lääkärit kokeilivat useita strategioita ennen kuin tehokkaat hoitomuodot keksittiin. Sama päti sepsikseen, traumahoitoon ja elinsiirtoihin. Kukaan ei odottanut välitöntä yksimielisyyttä. Silti Covid-aikana epävarmuudesta itsestään tuli epäilyttävää. Jos lääkäri myönsi, että todisteet olivat puutteellisia – tai että kliininen kokemus ehdotti vaihtoehtoisia lähestymistapoja – nämä lausunnot tulkittiin joskus pikemminkin auktoriteetin haastamiseksi kuin tiedon lisäämiseksi.
Meille teho-osastolla työskenteleville muutos oli hätkähdyttävä. Lääketiede oli aina kukoistanut erimielisyyksien varassa. Lääkärit väittelivät hoitostrategioista, keskustelivat uusista tutkimuksista ja oppivat toistensa kokemuksista. Prosessi oli sotkuinen, joskus äänekäs ja toisinaan epämukava – mutta se oli myös lääketieteellisen kehityksen moottori. Covid-aikana tuo prosessi korvattiin jollain aivan muulla: yksimielisyyden odotuksella. Koin tämän muutoksen omin silmin.
Pandemian aikana puhuin julkisesti siitä, mitä näin teho-osastolla – mitkä hoidot näyttivät auttavan, mitkä käytännöt vaikuttivat tehottomilta ja miksi lääkärit tarvitsivat vapauden hoitaa potilaita kliinisen harkintansa mukaan.
Nuo kommentit laukaisivat reaktion, joka teki selväksi, kuinka lääketieteellisen vapauden – ammattimme ydinarvon – oli kohdistunut uhatuksi. Ammattilaisia vastaan hyökättiin, ja kollegoita painostettiin etäännyttämään itseään. Kutsut katosivat. Mediassa rakennettiin kertomuksia, jotka eivät juurikaan muistuttaneet todellisuutta, jota monet meistä todistivat sairaaloissa. Mutta kenties paljastavin reaktio oli hiljaisuus.
Monet lääkärit myönsivät yksityisesti, että ympäristöstä oli tullut myrkyllinen rehelliselle tieteelliselle keskustelulle. Hiljaisissa keskusteluissa he olivat yhtä mieltä siitä, että avoin väittely oli korvautunut institutionaalisella paineella. Julkisesti kuitenkin hyvin harvat olivat valmiita ottamaan riskiä puhumalla. Päätin olla pysymättä hiljaa.
Tuo hiljaisuus ei välttämättä tarkoittanut, että lääkärit olivat samaa mieltä tapahtuneesta. Useammin se tarkoitti, että he ymmärsivät puhumisen riskit. Sairaalat ovat riippuvaisia maineestaan. Yliopistot ovat riippuvaisia rahoituksesta. Lääkärit ovat riippuvaisia luvista. Kun hyväksyttävän mielipiteen rajat alkavat kaventua, useimmat ammattilaiset vaistomaisesti astuvat taaksepäin. Se ei ole pelkuruutta; se on selviytymistä. Mutta hiljaisuuden kumulatiivinen vaikutus on syvällinen. Kun tarpeeksi lääkäreitä pysyy hiljaa, konsensuksen illuusio alkaa korvata keskustelun todellisuuden.
Pandemian aikana annoin yli 4 000 televisio- ja mediahaastattelua yrittäen selittää, mitä lääkärit näkivät etulinjassa, ja puolustaen periaatetta, jonka mukaan lääkäreiden on saatava ajatella, kyseenalaistaa ja hoitaa potilaita parhaan kliinisen harkintansa mukaan. Kokemus oli sekä uuvuttava että valaiseva. Yhä uudelleen huomasin selittäväni lääketieteen perusperiaatteita yleisölle, jolle oli kerrottu, että virallisen politiikan kyseenalaistaminen oli jotenkin vaarallista.
Lääketiede ei ole koskaan edennyt hiljaisuuden kautta. Jokainen merkittävä läpimurto lääketieteen historiassa, antibiooteista elinsiirtoihin, alkoi lääkäreistä, jotka olivat valmiita kyseenalaistamaan vallitsevia oletuksia. Tieteellinen edistys riippuu erimielisyyksistä. Se edellyttää lääkäreiltä epämukavien kysymysten esittämistä ja sellaisten mahdollisuuksien tutkimista, jotka vakiintuneet auktoriteetit saattavat aluksi hylätä. Kun keskustelu korvataan pakotetulla konsensuksella, tiede lakkaa toimimasta.
Päätöksellä puhua oli seurauksia. Sekä ammatillisesti että taloudellisesti kustannukset olivat huomattavat. Covid-hoitokeskusteluja ympäröivä kiista johti menetettyihin mahdollisuuksiin, yhteistyön peruuntumiseen ja merkittäviin ammatillisiin kostotoimiin. Taloudelliset vaikutukset olivat vakavat, ja tuloni laskivat noin 60 prosenttia, ja tämä seuraus jatkuu edelleen.
Taloudellinen paine on aina ollut yksi tehokkaimmista työkaluista vaatimustenmukaisuuden valvomiseksi missä tahansa ammatissa. Lääketiede ei ole poikkeus. Lääkärit käyttävät vuosikymmeniä koulutukseen, kerryttävät merkittävää ammatillista vastuuta ja ovat riippuvaisia instituutioiden välisistä suhteista työskennelläkseen. Kun kiistat uhkaavat näitä suhteita, turvallisin vaihtoehto on usein olla sanomatta mitään. Monet lääkärit ymmärsivät tämän todellisuuden Covid-aikana. Jotkut ilmaisivat hiljaa samaa mieltä yksityisissä keskusteluissa, mutta tekivät selväksi, etteivät he voineet sanoa sitä julkisesti. Tuossa ympäristössä hiljaisuudesta tuli ammatin oletusasenne. Monille lääkäreille tällainen paine riittää varmistamaan hiljaisuuden. Mutta taloudelliset kustannukset eivät ole koskaan olleet vaikein osa.
Kokemusta häiritsi vieläkin enemmän se, mitä tapahtui kollegoille, jotka päättivät puhua avoimesti. Jotkut lääkärit menettivät sairaalaetunsa lähes yhdessä yössä. Toiset joutuivat lääketieteellisten lautakuntien tutkimuksiin, jotka eivät johtuneet potilasvalituksista, vaan heidän julkisista lausunnoistaan tai halukkuudestaan kyseenalaistaa vallitsevia käytäntöjä. Vuosikymmenten aikana rakennetut urat joutuivat yhtäkkiä uhatuiksi. Useat lääkärit kokivat tutkimusyhteistyön katoavan, akateemisten nimitysten hiljaisen peruuttamisen ja ammatillisen maineen julkisen hyökkäyksen kohteena. Viesti oli yksiselitteinen: erimielisyydellä olisi seurauksia.
Henkilökohtaiset tappiot olivat usein vielä suuremmat. Taloudellinen paine, ammatillinen eristäytyminen ja jatkuva julkinen tarkastelu levisivät lääkäreiden yksityiselämään. Katselin kollegoiden kamppailevan avioliittojen särkyessä mediahyökkäysten, oikeustaistelujen ja heidän koko elämänsä rakentamien urien äkillisen romahduksen paineessa. Jotkut jättivät kliinisen harjoittelun kokonaan. Toiset vetäytyivät julkisesta keskustelusta vain suojellakseen perheitään. Pandemia paljasti jotain, mitä harvat lääkärit olivat aiemmin kokeneet – ymmärryksen siitä, että rehellisesti puhuminen potilashoidosta voi vaarantaa paitsi uran, myös henkilökohtaisen elämän.
Vaikeinta oli seurata, kuinka lääketiede luopui yhdestä tärkeimmistä periaatteistaan: vapaudesta ajatella ja puhua potilaiden puolesta. Pandemiaan reagointi paljasti, kuinka haavoittuvaiseksi nykylääketieteestä on tullut poliittiselle paineelle, institutionaaliselle pelolle ja median kertomuksille. Päätöksiä, joiden olisi pitänyt pysyä kliinisen harkinnan piirissä, saneli yhä enemmän byrokraattinen auktoriteetti.
Teoriassa lääketiedettä ohjaa tiede. Käytännössä Covid-aikana sitä usein näytti ohjaavan viestit. Tämä oivallus on johtanut tärkeään pyrkimykseen dokumentoida pandemian aikana tapahtunutta ja varmistaa, että lääkäreiden kokemuksia ei pyyhitä pois historiallisista tiedoista. Yksi tällainen hanke on COVID Justice -aloite, jonka tavoitteena on kerätä ja dokumentoida pandemiapolitiikoista kärsineiden lääkäreiden, sairaanhoitajien, tiedemiesten ja potilaiden tarinoita. COVID Justice -päätöslauselma on yritys varmistaa, että tieteellisen keskustelun tukahduttaminen, lääkäreiden sensurointi ja monien kokemat ammatilliset kostotoimet tunnustetaan avoimesti sen sijaan, että ne hiljaa unohdettaisiin. Tavoitteena ei ole kosto. Se on vastuuvelvollisuus ja läpinäkyvyys.
Jos lääketieteen ammattikunta kieltäytyy kohtaamasta pandemian aikana tapahtunutta – jos se teeskentelee, ettei lääkäreitä painostettu, sensuroitu tai rangaistu – samat virheet toistetaan lähes varmasti seuraavan kansanterveyskriisin aikana.
Historia osoittaa, että instituutiot korjaavat harvoin itseään ilman vastuuvelvollisuutta. Eturivissä monet meistä todistivat jotakin syvästi huolestuttavaa: modernin lääketieteen kasvavaa riippuvuutta byrokraattisesta auktoriteetista. Kun tämä auktoriteetti törmää vuodeosaston hoitoon, lääkärit voivat joutua valitsemaan ammatillisen turvallisuuden ja potilasedun välillä. Jokainen lääkäri kohtaa lopulta tämän valinnan. Covid-aikana monet meistä kohtasivat sen yhdessä. Jotkut valitsivat hiljaisuuden. Toiset päättivät puhua.
Puhumisella oli seurauksensa. Se maksoi maineen, uran ja monissa tapauksissa huomattavia tuloja. Mutta vaihtoehto – pysyä hiljaa, kun tieteellistä keskustelua tukahdutettiin ja lääkäreitä estettiin ajattelemasta itsenäisesti – olisi ollut paljon suurempi ammattikunnan petos.
Lääketiede ei voi selviytyä, jos lääkärit pelkäävät puhua vapaasti ja kyseenalaistaa konsensusta potilaidensa puolesta.
Seuraava kansanterveyskriisi tulee. Se on väistämätöntä. Kun se tulee, tieteellisen alan on muistettava, mitä tapahtui Covidin aikana: kuinka helposti pelko voi korvata järjen, kuinka nopeasti keskustelu voidaan leimata vaaralliseksi ja kuinka hauraaksi tieteellinen vapaus muuttuu, kun instituutiot päättävät, että tiettyjä kysymyksiä ei enää sallita.
Pandemian todellinen opetus ei koske virusta. Se koskee rohkeutta, jota tarvitaan lääketieteen itsensä rehellisyyden puolustamiseen. Lääkäreiden on edelleen voitava kyseenalaistaa, keskustella ja innovoida potilaidensa palveluksessa. Ilman tätä vapautta lääketieteestä tulee vain byrokraattista, valkoiseen takkiin pukeutunutta vaatimustenmukaisuutta. Ja potilaat ansaitsevat paljon parempaa. Koska kun lääkärit menettävät vapauden kyseenalaistaa, potilaat menettävät jotain paljon arvokkaampaa: mahdollisuuden, että joku jossain on halukas kyseenalaistamaan säännöt pelastaakseen heidän henkensä.
Se on puhumisen todellinen hinta. Ainoa kysymys nyt on, onko lääketieteen ammattilaisilla enää rohkeutta maksaa se.
-
Joseph Varon, lääketieteen tohtori on tehohoidon lääkäri, professori ja Independent Medical Alliancen puheenjohtaja. Hän on kirjoittanut yli 980 vertaisarvioitua julkaisua ja toimii Journal of Independent Medicine -lehden päätoimittajana.
Katso kaikki viestit
