CDC:n rokotuspaneelin viime viikon kokous oli erilainen kuin mikään muu viime aikoina.
Se oli uudistuneen rokotuskäytäntöjä käsittelevän neuvoa-antavan komitean (ACIP) ensimmäinen täysi istunto. Paneelin on nyt kokonaan valinnut terveysministeri Robert F. Kennedy Jr., ja sen tehtävänä on palauttaa yleisön luottamus rokotuspolitiikkaan.
Kahden päivän aikana komitea käsitteli kiperiä aiheita, kuten Covid-19-rokotteiden turvallisuutta, tiomersaalia influenssarokotteissa ja valmistautumista tuleviin tartuntatautiuhkiin.
Mutta komitean jakoi yksi äänestys – siitä, suositellaanko äskettäin hyväksyttyä tuotetta nimeltä klesrovimab.
Enflonsia-niminen klesrovimabi ei ole rokote. Se on pitkävaikutteinen monoklonaalinen vasta-aine, joka on suunniteltu ehkäisemään vastasyntyneiden vakavaa RSV-tautia ensimmäisen RSV-kauden aikana.
CDC ehdotti sen tarjoamista kaikille alle kahdeksan kuukauden ikäisille lapsille, joiden äidit eivät olleet saaneet RSV-rokotetta raskauden loppuvaiheessa.
Kaksi neuvoa-antavan paneelin jäsentä – tohtori Retsef Levi ja tohtori Vicky Pebsworth – äänestivät ei.
Levi ei ole riskien punnitsemisen vieras henkilö. MIT:n professorina, jolla on laaja kokemus data-analytiikasta ja riskiperusteisesta päätöksenteosta, hän on käynyt läpi viisi kliinistä tutkimusta RSV-monoklonaalisista lääkkeistä, mukaan lukien klesrovimabin ja sen edeltäjän nirsevimabin.
Löytönsä sai hänet miettimään – jokaisessa tutkimuksessa hoitoryhmissä tapahtui enemmän imeväiskuolemia kuin kontrolliryhmissä.
Levi myönsi, että kokeet olivat pieniä eivätkä niillä ollut riittävää voimaa kuolleisuuden "tilastollisten" erojen havaitsemiseen, mutta epätasapainon johdonmukaisuutta oli vaikea sivuuttaa.
Kuolemien joukossa oli harvinaisia tapauksia gastroenteriitistä muuten terveillä vauvoilla – tapahtumia, joita ei ollut helppo selittää.
”Neljä eri tutkimusta osoittavat kuolemantapausten kulkevan samaan suuntaan”, hän kertoi kokouksessa. ”Eikö meidän pitäisi olla huolissamme siitä, että kenties on olemassa joitakin potentiaalisia turvallisuusmerkkejä?”
Häntä häiritsi entisestään se, ettei CDC ollut esittänyt näitä tietoja komitealle.
Hieman ennen äänestystä Levi puhui paitsi tiedemiehenä myös isänä. ”Olen tiedemies, mutta myös kuuden lapsen isä… Jos minulla olisi keskosvauva, saattaisin harkita sitä. Mutta antaa tämä terveelle vastasyntyneelle? Olisin huolissani käyttää sitä.”
Loput komitean jäsenet äänestivät tuotteen suosittelemisen puolesta.
Kokousta seuranneina päivinä komitean puheenjohtaja, tohtori Robert Malone, tarkensi perustelujaan julkinen viesti.
Hän myönsi, että RSV:n riski imeväisillä on pieni – noin 2–3 prosenttia – mutta sanoi, että vakavimmat tapaukset esiintyvät vauvoilla, joilla ei ole tunnettuja riskitekijöitä. Siksi on mahdotonta ennustaa, ketkä kärsivät eniten.
”Tämä saattaa tuntua pieneltä määrältä – ellei vauvasi ole yksi heistä”, Malone kirjoitti.
"Vasta-ainevalmisteiden injektioiden riskit ovat paljon pienemmät kuin riski, että muuten terve vauvasi olisi yksi niistä harvoista epäonnisista, joille kehittyy vakava RSV-tauti", hän lisäsi.
Hänelle laaja suositus oli pragmaattinen vastaus arvaamattomaan sairauteen. Koska ei voitu tietää, ketkä imeväisistä saattaisivat sairastua kriittisesti, yksi pitkävaikutteinen annos ennen RSV-kautta tarjosi jonkinlaisen suojan.
Levi kuitenkin näki asian toisin.
Hän ei uskonut FDA:n, CDC:n tai tuotteen valmistajan Merckin puuttuneen riittävästi tutkimuksen epätasapainoon. Löydökset eivät olleet tilastollisesti vakuuttavia, mutta Levin mielestä ne olivat liian johdonmukaisia hylättäväksi.
Sen sijaan Levi kannatti varotoimenpidettä terveisiin täysiaikaisiin vastasyntyneisiin kohdistuvassa interventiossa.
Tässä eksklusiivisessa haastattelussa Levi erittelee tietoja, jotka vaikuttivat hänen eriävään ääneensä, ja pohtii vastuuta, joka liittyy enemmistöä vastaan toimimiseen.
👉 Lue koko haastattelu Dr. Retsef Levin kanssa – muokattu lyhyyden vuoksi.
DEMASI: Onko vaikea äänestää paneelin muita jäseniä vastaan, kun puheenjohtaja kehottaa teitä kaikkia äänestämään yksi kerrallaan?
LEVIEn ajattele sitä äänestämisenä vastaan kollegoilleni paneelin jäsenille. Jokainen meistä on paikalla tekemään parhaansa päätöksen oman tieteellisen ymmärryksemme ja harkintamme perusteella. Uskon itse asiassa keskustelun arvoon – se on terveellistä toimivalle tiimille. Meidän ei tarvitse olla aina samaa mieltä. Itse asiassa erimielisyys on tärkeää.
Ja hyväksyn sen, että osana tiimiä päätös ei aina ole sellainen kuin itse ajattelet sen olevan. Mutta pitkällä aikavälillä uskon vahvasti, että toimiva tiimi, joka keskustelee ja tuo esiin erilaisia mielipiteitä, on itse asiassa voittava strategia.
DEMASI: Joten etkö usko, että se painostaa yksilöitä mukautumaan muiden paneelin jäsenten äänestyskäytäntöihin?
LEVIMielestäni nostat esiin erittäin hyvän asian. Toimivissa tiimeissä näin ei pitäisi tapahtua – ei pitäisi olla paineita. Koska muuten päädytään ryhmäajatteluun, eikö niin? Ja se on erittäin huono asia. Kun tarkastellaan joitakin organisaatioiden ja järjestelmien suurimpia epäonnistumisia, ne johtuvat ryhmäajattelusta. Joten mielestäni toimivan, tehokkaan tiimin, jolla on oikea kulttuuri, tulisi antaa ihmisten olla eri mieltä – ja silti työskennellä yhdessä.
DEMASI: Kurkistakaa kulissien taakse. Menettekö kokoukseen tietäen, miten kukin teistä äänestää? Keskusteletteko äänestystavasta ennen julkista kokousta?
LEVIKeskustelemme kyllä asioista, mutta keskitymme faktoihin ja dataan. Emme keskustele asioista tarkoituksenamme tehdä lopullinen päätös etukäteen. Emmekä todellakaan yritä päästä yksimielisyyteen suljettujen ovien takana ja sitten pitää show’ta julkisessa kokouksessa. Itse asiassa, rehellisesti sanottuna, en ollut varma, miten kollegani äänestäisivät.
DEMASI: Voisitko mennä kokoukseen ajatellen äänestäväsi yhdellä tavalla ja sitten antaa päivän todisteiden vaikuttaa ja muuttaa ääntäsi viime hetkellä?
LEVIEhdottomasti. Koska keskustelu ei ole vain ACIP:n jäsenten välistä. Me kaikki osallistumme keskusteluun CDC:n, FDA:n ja monien muiden äänestämättömien organisaatioiden henkilökunnan ja tutkijoiden kanssa. He tuovat pöytään mielipiteitä ja tietoja, jotka voivat mahdollisesti vaikuttaa ääneemme.
DEMASI: Voitko selittää, miksi poikkesit useimpien paneelikollegojesi mielipiteistä RSV:n monoklonaalisessa kysymyksessä?
LEVIEli hetkinen. Kun päättää suositellaanko tuotetta, on ensin tarkasteltava sen hyötyjä. Ja tässä tapauksessa on todella tärkeää muistaa, että puhumme tuotteen antamisesta terveille vauvoille – emme riskiryhmään kuuluville vauvoille. Nämä eivät ole parantumattomasti sairaita syöpäpotilaita. Nämä ovat terveitä vauvoja. Joten hyötyjen on oltava selvästi haittoja suuremmat.
DEMASI: Aivan, tajusin.
LEVIMeille esiteltiin hyötyjä RSV:hen liittyvien sairaalahoitojen vähenemisenä. Tämä kuulostaa tärkeältä – kukaan ei halua vauvoja sairaalaan – mutta sairaalahoitotietoja ei ollut riittävän yksityiskohtaisia. Vauva saattaa joutua sairaalaan vain valvontaa varten. Mutta mitä meidän on todella tiedettävä, on se, kuinka moni todella tarvitsi interventiota? Happihoitoa? Tehohoitoa? Kuinka vakavaksi tilanne muuttuu?
DEMASI: Ahaa, okei… ymmärrän.
LEVIKoska kun punnitset vakavia haittatapahtumia – asioita, jotka muuttavat elämää, vaativat sairaalahoitoa tai johtavat kuolemaan – sinun on varmistettava, etteivät ne ole vakavampia kuin itse sairauden vakavuus. Tiedän toistavani itseäni, mutta suosittelemme uutta tuotetta terveille vauvoille – hyötyjen on oltava paljon suuremmat kuin haitat.
DEMASI: Mutta CDC:tä kuunnellessani sain vaikutelman, että sairaalahoitoon päätyvät terveet vauvat…
LEVIKyllä – koska useimmat vauvat onneksi syntyvät terveinä. Mutta tärkeämpi kysymys on tarkastella, mikä on terveen vauvan riski sairastua vakavaan keuhkosairauteen tai kuolla RSV:hen. Se on itse asiassa melko harvinaista – onneksi kehittyneissä maissa. Joten on oltava varovainen, etteivät monoklonaalisten vasta-aineiden vakavat haittavaikutukset päädy olemaan suurempia kuin todellinen sairaustaakka.
DEMASI: Tuo on täysin järkevää. Eli pidit tuotteen käytön jälkeen raportoituja vakavia haittatapahtumia hälyttävinä?
LEVIKyllä, tein niin. Kun tarkastelin samankaltaisen tuotteen – Sanofin tuotteen, joka on pohjimmiltaan sama – kokeita, näin toistuvan trendin; eli hoitoryhmässä oli enemmän kuolemia kuin kontrolliryhmässä ja myös enemmän vakavampia hermoston haittavaikutuksia.
DEMASI: Muistan, että mainitsit kuolemien "epätasapainon"... nouseva trendi neljässä tai viidessä oikeudenkäynnissä?
LEVIKyllä. Jokainen tutkimus oli pieni, mutta niissä havaittiin sama nouseva trendi absoluuttisten kuolemien määrässä. Esimerkiksi Sanofin keskeisessä tutkimuksessa interventioryhmässä oli 2:1-suhde lumelääkkeeseen verrattuna, ja interventioryhmässä oli viisi kuolemantapausta, lumelääkeryhmässä ei yhtään. Toisessa 2:1-tutkimuksessa, joka keskittyi ennenaikaisesti syntyneisiin vauvoihin ja liitännäissairauksia sairastaviin vauvoihin, he testasivat uutta interventiota nykyistä hoitostandardia – toista lyhytvaikutteista monoklonaalista vasta-ainetta – vasten, ja jälleen monoklonaalisessa ryhmässä oli viisi kuolemantapausta ja kontrolliryhmässä vain yksi. Jopa Merckin klesrovimabia koskevassa tutkimuksessa, jossa myös suhde oli 2:1 – ja josta äänestimme – hoitoryhmässä oli 7 kuolemantapausta ja lumelääkeryhmässä 3 kuolemantapausta. Heillä on myös meneillään 1:1-tutkimus hoitostandardia vastaan, ja he raportoivat 8 kuolemantapausta interventioryhmässä verrattuna 4 kuolemantapaukseen hoitoryhmässä. Eli kuolemien määrä on kaksinkertainen.
DEMASI: Mutta myönsit itse, että kokeet olivat liian pieniä tarkan tilastollisen laskelman saamiseksi. Joku FDA:sta jopa sanoi, että luvut olivat liian pieniä, jotta niistä saataisiin mitään tilastollisesti merkityksellistä...
LEVIKyllä, mutta minua eivät huolestuttaneet pelkästään kuolemantapaukset. Myös hermosto-ongelmia, esimerkiksi kohtauksia, esiintyi jatkuvasti enemmän interventioryhmissä eri tutkimuksissa. Ja näitä vakavia haittatapahtumia ilmeni yhä uudelleen eri tutkimuksissa. Kun tarkastelin CDC:n tekemää markkinoille tulon jälkeistä turvallisuusanalyysia, he eivät käsitelleet mitään näistä haittatapahtumista asianmukaisesti, koska he tarkastelivat vain seitsemän päivää intervention jälkeen eivätkä ottaneet huomioon kuolemia lainkaan.
DEMASI: Hetkinen, mitä? Vitsailetko? Vain seitsemän päivää?
LEVIKyllä. Siksi minusta laajan suosituksen antaminen kaikille terveille vauvoille ei ollut riittävän varotoimenpide. Se ei käsitellyt asianmukaisesti huolenaiheita tai mahdollisia turvallisuussignaaleja, joita mielestäni näemme.
DEMASI: Kuulin heidän sanovan kokouksessa, että he analysoivat kaikki kokeissa tapahtuneet kuolemantapaukset ja totesivat, ettei *yksikään* niistä liittynyt tuotteeseen. Ei yksikään. Mitä ajattelit kuullessasi nuo julistukset?
LEVIMielestäni näitä asioita on käsiteltävä paljon yksityiskohtaisemmin. Kokemukseni mukaan sääntelydata – narratiivit – eivät sisällä tarpeeksi tietoa, jotta tällaisia päätöksiä voitaisiin tehdä luottavaisin mielin. Joten kyllä, kuulin heidän sanovan, että tapahtumat eivät liittyneet toisiinsa, mutta en ymmärrä, miten kukaan voi olla niin varma. On olemassa esimerkiksi kätkytkuolemaoireyhtymä (SIDS) – mistä tiedät varmasti, ettei se liittynyt toisiinsa? Jos yhdessä tutkimuksessa on epätasapainoa, se voi olla sattumaa. Mutta jos näet saman epätasapainon useissa tutkimuksissa – kuinka epäonninen voi olla?
DEMASI: Joten, tehkää mielikseni – miksette vain sano valmistajille: ”Nämä kokeet eivät ole tarpeeksi laajoja tai pitkiä tukeakseen suositusta. Menkää takaisin ja tehkää kokeet kunnolla”... ettekö voisi vain vaatia sitä?
LEVIMielestäni käsittelet paljon perustavanlaatuisempaa asiaa kuin mitä keskustelimme ACIP:ssä. Nykyistä tuotteiden – erityisesti terveille vauvoille tarkoitettujen – hyväksymisjärjestelmäämme on parannettava. Tämä alkaa FDA:sta ja jatkuu NIH:iin sekä CDC:hen.
Tässä tilanteessa ei ole mitään syytä, miksi emme voisi pyytää valmistajia tai hallitusta tekemään laajan kokeen, joka selventäisi nopeasti sekä haitat että hyödyt. Järjestelmässä on paljon uudelleenarviointia, ja ACIP on osa sitä.
DEMASI: Okei. Ymmärrän siis, että tämä tuote oli jo FDA:n hyväksymä – mutta miksi FDA ei vaatinut suurempia ja pidempiä kokeita ennen tuotteen hyväksymistä?
LEVISe on erittäin hyvä asia nostaa esiin. Ja olen varma, että FDA:n työntekijät miettivät sitä. Epäilen, että FDA tulee käymään läpi joitakin muutoksia – ja luulen, että kuulemme siitä lisää tulevaisuudessa.
DEMASI: Tiedän, että paneeli äänesti tiomersaalittomien influenssarokotteiden puolesta, mutta monia yllätti se, että kannatit myös influenssarokotteen suosittelemista kaikille yli kuuden kuukauden ikäisille, ottaen huomioon niiden erittäin heikon tehon.
LEVI: Mielestäni siinä on joitakin vivahteita. Kokouksessa sanoin, että tarvitsemme parempaa näyttöä tehokkuudesta – jotain enemmän kuin vain immunobridge-dataa tai nykyisiä retrospektiivisiin havainnointitietoihin perustuvia tehokkuusanalyysejä.
DEMASI: Aivan, mutta on puhuttu paljon "kultaisen standardin" mukaisten kokeiden vaatimisesta – miksi siis edelleen luotamme immunobridaustietoihin?
LEVI: Olemme uusi ryhmä. Meillä oli hyvin rajallisesti aikaa ymmärtää syvällisesti jokaista asiaa. Vaikka haluaisitkin muuttaa asioita, on tärkeää ensin ymmärtää nykytilanteen taustalla olevat perusteet. Emme voi kiirehtiä ja alkaa kirjoittaa kaikkea uusiksi. Perustetaan influenssaa käsittelevä työryhmä, ja mielestäni olemme jo osoittaneet tarvetta vahvemmalle tehokkuusdatalle. Mutta sen on käytävä läpi asianmukainen prosessi.
DEMASI: Mielestäni jotkut odottivat, että ACIP vain kävelisi suoraan ensimmäiseen kokoukseen ja vaatisi mRNA-rokotteiden välitöntä kieltoa. Oliko se vain mielikuvituksen tuotetta?
LEVI: Sanotaanpa se näin: jotkut luulivat, että tulisimme mukaan ja muuttaisimme kaiken välittömästi. Mutta se olisi naiivia ja rehellisesti sanottuna vastuutonta. Meidän on käytettävä aikaa tutkimiseen, pohtimiseen, nykytilanteen ymmärtämiseen ja sitten tehtävä yhteistyötä CDC:n ja muiden kanssa parannusten tekemiseksi.
DEMASI: Mutta leikkiäksemme paholaisen asianajajaa mRNA-rokotekysymyksessä – eikö meillä ole jo tarpeeksi tietoa? Miksi emme keskeyttäisi mRNA-rokotteen suosituksia nyt, jotta useammat ihmiset eivät vahingoitu?
LEVI: En halua ennakoida tulevia kokouksia tai äänestyksiä. Ihmiset tietävät henkilökohtaiset näkemykseni mRNA-rokotteista. Mutta kun on osa ACIP:n kaltaista komiteaa, on ratkaisevan tärkeää ottaa mukaan oikeat sidosryhmät ja noudattaa asianmukaista prosessia. Jotkut asiat ovat selvästi aikaherkkiä, kuten huomautit, ja olemme sitoutuneet käsittelemään niitä ennakoivasti. Mutta meidän on myös tehtävä se oikein, ja käsittelemme näitä asioita Covid-rokotteita käsittelevässä työryhmässä seuraavien kuukausien aikana.
DEMASI: Paineita on paljon – molemmilta puolilta…
LEVI: Kyllä, painetta ja meteliä on – osittain perusteltua – mutta komitean on pysyttävä keskittyneenä ja hoidettava järkevä prosessi.
DEMASI: Okei, kiitos ajastanne, tohtori Levi.
LEVII: Ole hyvä.
Julkaistu uudelleen kirjoittajan omasta lähteestä alaryhmä
-
Maryanne Demasi, Brownstone-stipendiaatti vuonna 2023, on tutkiva lääketieteen toimittaja, jolla on tohtorin tutkinto reumatologiasta. Hän kirjoittaa verkkomediaan ja arvostettuihin lääketieteellisiin julkaisuihin. Hän on tuottanut yli vuosikymmenen ajan televisiodokumentteja Australian Broadcasting Corporationille (ABC) ja työskennellyt puhekirjoittajana ja poliittisena neuvonantajana Etelä-Australian tiedeministerille.
Katso kaikki viestit
