esittely
Maailmanlaajuista kansanterveyttä ovat pitkään ohjanneet moraalinen tarkoitus ja kollektiivinen kunnianhimo. Kun kansakunnat liittyvät "terveyttä kaikille" -lipun alle, se heijastaa sekä humanitaarista vakaumusta että poliittista laskelmointia. Silti globaalin terveyden hallinnan arkkitehtuuri tuottaa usein tuloksia, jotka poikkeavat sen ylevistä ihanteista. Maailman terveysjärjestö (WHO), sen sopimukset ja sen monet kumppanuudet ilmentävät sekä globaalin yhteistyön lupauksia että vaaroja: instituutiot, jotka alkavat yleishyödyllisinä välineinä, voivat kehittyä monimutkaisiksi byrokratioiksi, joita ohjaavat kilpailevat kannustimet.
Hyödyllinen tapa ymmärtää tätä paradoksia on vanhan ”salakuljettajien ja baptistien” viitekehyksen kautta – se luotiin selittämään, kuinka moraalin puolustajat (”baptistit”) ja opportunistit (”salakuljettajat”) löytävät yhteisen asian sääntelyn tukemisessa.
Globaalin terveydenhuollon alalla tämä koalitio ilmestyy uudelleen modernissa muodossa: moraaliset yrittäjät kampanjoivat yleismaailmallisen hyveen ja institutionaalisen puhtauden puolesta, ja heihin liittyvät toimijat, jotka hyötyvät aineellisesti tai maineellisesti syntyvistä säännöistä. Mutta on olemassa kolmas, usein unohdettu osallistuja – byrokraatti. Byrokraateista, olivatpa he sitten WHO:n sihteeristöissä tai kansainvälisissä sopimuselimissä, tulee sääntelyn ja sen moraalisen auran vartijoita. Ajan myötä heidän kannustimensa voivat hienovaraisesti siirtyä yleisen edun palvelemisesta institutionaalisen mandaatin säilyttämiseen ja laajentamiseen.
Tässä esseessä tarkastellaan, miten nämä kolme voimaa – baptistit, salakuljettajat ja byrokraatit – ovat vuorovaikutuksessa globaalin terveydenhuollon hallinnon sisällä. Se tarkastelee WHO:n tupakoinnin torjuntaa koskevaa puitesopimusta (FCTC) paljastavana esimerkkinä ja pohtii sitten, miten samankaltaisia malleja on syntymässä ehdotetussa pandemiasopimuksessa. Analyysissä väitetään, että moraalinen varmuus, riippuvuus avunantajista ja byrokraattinen itsesuojelu yhdessä tuottavat usein jäykkiä, syrjäyttäviä ja joskus haitallisia globaaleja terveydenhuoltojärjestelmiä. Haasteena ei ole hylätä globaalia yhteistyötä, vaan suunnitella se tavoilla, jotka vastustavat näitä kannustimia ja pysyvät näyttöön ja vastuuvelvollisuuteen perustuvina.
Salakuljettajat ja baptistit globaalissa terveydenhuollossa
”Salakuljettajien ja baptistien” dynamiikkaa kuvailtiin ensimmäisen kerran Yhdysvaltojen alkoholikieltolain yhteydessä: moraaliuudistajat (baptistit) vaativat sunnuntaisin tapahtuvan alkoholimyynnin kieltoa suojellakseen julkista hyvettä, kun taas laittomat tislaajat (salaskuljettajat) kannattivat hiljaa samoja rajoituksia, koska ne vähensivät kilpailua. Yhdessä he kannattivat sääntelyä, jota kukin ryhmä halusi eri syistä.
Globaalin terveydenhuollon saralla sama koalitio esiintyy usein. ”Baptistit” ovat moraalisia ristiretkeläisiä – kansanterveysaktivisteja, säätiöitä ja edunvalvontajärjestöjä, jotka edistävät yleismaailmallisella eettisellä kielellä muotoiltuja säännöksiä: tupakan poistamista, liikalihavuuden lopettamista, pandemioiden pysäyttämistä. Heidän argumenttinsa vetoavat usein kollektiiviseen vastuuseen ja moraaliseen kiireellisyyteen. He mobilisoivat huomiota, luovat legitimiteettiä ja tarjoavat moraalista energiaa, josta kansainväliset instituutiot ovat riippuvaisia.
”Salakuljettajat” ovat taloudellisia ja byrokraattisia toimijoita, jotka hyötyvät aineellisesti tai strategisesti näistä samoista kampanjoista. Heihin kuuluvat lääkeyritykset, jotka hyötyvät pakollisista interventioista, hallitukset, jotka saavuttavat moraalista arvovaltaa johtajuudella sopimusneuvotteluissa, ja avunantajajärjestöt, jotka laajentavat vaikutusvaltaansa kohdennetun rahoituksen kautta. Moraalisen vetovoiman ja aineellisen edun välinen yhteensovittaminen antaa sääntelyprojekteille niiden kestävyyden – ja läpinäkymättömyyden.
Toisin kuin kansallisissa poliittisissa keskusteluissa, globaali terveydenhuollon sääntely tapahtuu kaukana suorasta demokraattisesta valvonnasta. Siitä neuvottelevat diplomaatit ja sitä ylläpitävät kansainväliset byrokratiat, jotka ovat vastuussa vain epäsuorasti äänestäjille. Tämä etäisyys mahdollistaa salakuljettajien ja baptistien koalition toiminnan pienemmällä kitkalla. Baptistit tarjoavat moraalisen legitimiteetin; salakuljettajat tarjoavat resursseja ja poliittista suojaa. Tuloksena olevia säännöksiä on vaikea kyseenalaistaa, vaikka todisteet muuttuisivat tai ilmenisi tahattomia seurauksia.
Byrokraatit ja institutionaaliset kannustimet
Tähän tuttuun kaksikkoon on lisättävä kolmas toimija: byrokraatti. Kansainvälisten järjestöjen byrokraatit eivät ole puhtaasti moraalisia ristiretkeläisiä eivätkä voitonhakijoita. Heillä on kuitenkin selkeitä kannustimia, jotka ovat muodostuneet instituution selviytymisen myötä. Organisaatioiden kasvaessa ne kehittävät tehtäviä, henkilöstöhierarkioita ja mainetta, joita on ylläpidettävä. Niiden on jatkuvasti osoitettava merkityksellisyytensä avunantajille ja jäsenvaltioille, mikä usein tarkoittaa näkyvien aloitteiden, globaalien kampanjoiden ja uusien säännösten tuottamista.
Tämä taipumus luo ns. moraalisen suojan omaava tehtäväajoOhjelmat laajenevat alkuperäisen mandaattinsa ulkopuolelle, koska uudet mandaatit oikeuttavat rahoituksen ja arvovallan. Sisäistä menestystä mitataan jatkuvuudella – uusien konferenssien järjestämisellä, uusien viitekehysten käynnistämisellä, uusien julistusten allekirjoittamisella – vähemmän tuloksilla. Globaalin koordinoinnin ilmaantumisesta tulee tavoite sinänsä.
Byrokratiat kehittävät myös omia "moraalisia talouksiaan". Henkilökunta samaistuu laitoksen hyveisiin, mikä vahvistaa oikeudenmukaisuuden ja erimielisyyksien vastustamisen kulttuuria. Kritiikki tulkitaan uudelleen edistyksen vastustamiseksi. Ajan myötä organisaatio, joka alkoi näyttöön perustuvan yhteistyön foorumina, voi muuttua itseensä viittaavaksi moraaliseksi yritykseksi, joka palkitsee mukautumista ja rankaisee poikkeamista.
Tässä mielessä byrokraattiset dynamiikat vahvistavat hienovaraisesti salakuljettajien ja baptistien välistä liittoa. Baptistien moraalinen into oikeuttaa byrokraattisen laajentumisen; salakuljettajien resurssit ylläpitävät sitä. Tuloksena on maailmanlaajuinen terveydenhuoltojärjestelmä, joka on retorisesti altruistinen, mutta institutionaalisesti itsekäs – mitä voitaisiin kutsua byrokraattinen hyveen kaappaus.
Tapaustutkimus: Tupakoinnin torjunta ja tupakoinnin torjuntaa koskeva sopimus
Vuonna 2003 hyväksytty tupakoinnin torjuntaa koskeva puitesopimus (FCTC) on edelleen WHO:n juhlituin sopimus. Sitä ylistettiin moraalisen selkeyden riemuvoittona – se oli ensimmäinen kansainvälinen sopimus, joka kohdistui tiettyyn, luonnostaan haitalliseksi katsottuun teollisuudenalaan. Kaksi vuosikymmentä myöhemmin FCTC kuitenkin havainnollistaa myös sitä, miten salakuljettajien, baptistien ja byrokraattien välinen dynamiikka toimii.
Moraalinen into ja institutionaalinen identiteetti
Tupakoinnin torjunnan moraalinen kehys oli ehdoton: tupakka tappaa, ja siksi kaikki siihen liittyvät tuotteet tai yritykset ovat laillisen keskustelun ulkopuolella. Tämä manikealaismainen narratiivi innosti sekä edunvalvontajärjestöjä että hallituksia. WHO:lle se tarjosi määrittelevän moraalisen asian – ristiretken, joka voisi herättää yleistä mielipidettä ja vahvistaa järjestön merkityksen vuosikymmenten kritiikin jälkeen. WHO:n alaisuuteen perustetusta tupakoinnin torjunnan puitesopimuksen sihteeristöstä tuli moraalisen yrittäjyyden keskus, joka muovasi maailmanlaajuisia normeja ja neuvoi hallituksia niiden noudattamisessa.
Tämä moraalinen selkeys kuitenkin loi jäykkyyttä. Yleissopimuksen 5.3 artikla – joka kieltää yhteistyön tupakkateollisuuden kanssa – oli suunniteltu estämään eturistiriitoja, mutta se lopulta esti vuoropuhelun jopa valtavirran ulkopuolisten innovaattoreiden tai tutkijoiden kanssa. Kun uusia nikotiinituotteita ilmestyi ja ne lupasivat vähentää haittoja savukkeisiin verrattuna, FCTC:n toimielimet usein hylkäsivät tai sulkivat pois todisteet. Sopimuksen moraalinen sanasto jätti vain vähän tilaa pragmaattisille vivahteille.
Varjoissa olevat salakuljettajat
Samaan aikaan ilmaantui uusia taloudellisia hyötyjiä. Nikotiinikorvaushoitoja valmistavat lääkeyritykset hyötyivät vaihtoehtoisia nikotiinin annostelujärjestelmiä hillitsevistä toimista. Tupakoinnin torjunnan puitesopimuksen avustuksista ja konferensseista riippuvaiset edunvalvontajärjestöt ja konsulttiyritykset tulivat osaksi pysyvää ekosysteemiä. Myös hallitukset käyttivät tupakoinnin torjunnan moraalista pääomaa viestiäkseen hyveellisyydestä kansainvälisellä näyttämöllä, usein samalla keräten tuottoisia tupakkaveroja kotimaassa.
Tässä mielessä salakuljettajat eivät olleet pelkästään alan toimijoita, vaan myös osa itse julkista terveydenhuoltojärjestelmää – niitä, joiden budjetit, maine ja vaikutusvalta kasvoivat taistelun jatkuessa. Ironista kyllä, sopimus, jonka tarkoituksena oli rajoittaa yritysten vaikutusvaltaa, päätyi luomaan samanlaisia kannustinrakenteita globaalin terveysbyrokratian sisällä.
Byrokraattisuus ja riippuvuus avunantajista
WHO:n laajempi rahoitusrakenne vahvisti tätä ajautumista. Yli 80 prosenttia sen budjetista tulee nyt vapaaehtoisista, korvamerkitsemistä maksuista eikä jäsenmaksuista. Sekä valtiolliset että hyväntekeväisyysjärjestöt ohjaavat varoja ensisijaisiin ohjelmiin – usein sellaisiin, jotka lupaavat näkyvyyttä ja moraalista selkeyttä. Tupakoinnin torjunta, kuten pandemiavalmius tai rokotuskampanjat, sopii tähän tarkoitukseen.
WHO:n byrokraateille menestystä ei mitata tautitaakan vähenemisellä, vaan rahoituksen säilymisellä ja institutionaalisen näkyvyyden säilymisellä. Konferenssit, raportit ja sopimukset ovat todisteita merkityksellisyydestä. Tuhoamisen torjuntaa koskeva yleissopimus toimii siten sekä moraalisena symbolina että byrokraattisena ankkurina – kestävänä legitimiteetin ja rahoittajien houkuttelevuuden lähteenä.
Avunantajat, näkyvyys ja WHO:n laajeneva mandaatti
Sama dynamiikka, joka muovasi Puolustussopimuksen, läpäisee WHO:n laajempaa toimintaa. Järjestön kaksoisriippuvuus moraalisesta narratiivista ja avunantajien rahoituksesta luo institutionaalisen käyttäytymisen kierteen, joka palkitsee laajentumista ja rankaisee nöyryyttä.
Korkean profiilin kriisit – pandemiat, liikalihavuus ja ilmastoon liittyvät terveysriskit – tarjoavat näkyvyyden mahdollisuuksia. Jokainen kriisi kutsuu esiin uusia viitekehyksiä, työryhmiä ja rahastoja. Ajan myötä WHO:n agenda laajenee alkuperäisestä teknisestä keskittymisestään tautien torjuntaan kattamaan sosiaaliset määräävät tekijät, käyttäytymisen säätelyn ja jopa poliittisen aktivismin. Jokainen laajentuminen oikeuttaa järjestön kasvun ja ylläpitää sen merkitystä globaalissa keskustelussa.
Mutta asialistan laajentuessa prioriteetit hämärtyvät. Rajallinen perusrahoitus tarkoittaa, että WHO:n on jatkuvasti houkuteltava lahjoittajia, joiden mieltymykset eivät välttämättä ole linjassa köyhempien maiden terveystarpeiden kanssa. Näiden järjestelyjen – salakuljettajien – edunsaajiin kuuluvat WHO:n prioriteetteihin vaikuttavat säätiöt, suosittujen interventioiden kanssa liittoutuneet teollisuudenalat ja globaalia moraalista asemaa tavoittelevat hallitukset.
Samaan aikaan byrokraatit – WHO:n henkilökunta, sopimussihteeristöt ja siihen liittyvät kansalaisjärjestöt – toimivat ekosysteemissä, joka palkitsee symbolista toimintaa mitattavien tulosten sijaan. Menestyksestä tulee synonyymi globaalille mobilisaatiolle pikemminkin kuin kentällä tapahtuvalle tehokkuudelle. Ja baptistit – edunvalvontajärjestöt ja julkisuuden henkilöt – toimivat retorisena kilvenä, tulkitsemalla kaikki laitoksen ortodoksian haastamiset hyökkäykseksi itse kansanterveyttä vastaan.
Tuloksena on monimutkainen moraalinen talousjärjestelmä, jossa hyve ja oman edun tavoittelu elävät rinnakkain, joskus erottamattomasti.
Pandemiasopimus: Uusi vaihe vanhalle dynamiikalle
Ehdotettu WHO:n pandemiasopimus tarjoaa nykyaikaisen laboratorion tälle toistuvalle kaavalle. Covid-19-trauman synnyttämästä sopimuksesta neuvotellaan kiireellisyyden ja moraalisen välttämättömyyden ilmapiirissä. Sen ilmoitetut tavoitteet – tulevien pandemioiden ehkäiseminen, rokotteiden tasapuolisen saatavuuden varmistaminen ja valvonnan vahvistaminen – ovat kiistattomia. Näiden tavoitteiden alla piilee kuitenkin tuttuja kannustimia.
Tässä yhteydessä baptistit ovat niitä, jotka kehystävät sopimuksen moraaliseksi välttämättömyydeksi – globaalin solidaarisuuden testiksi. Salakuljettajiin kuuluu hallituksia, jotka pyrkivät laajentamaan vaikutusvaltaansa sopimusmekanismien avulla, lääkeyrityksiä, jotka ennakoivat uusia markkinatakeita, ja konsulttiryhmiä, jotka asettavat itsensä korvaamattomiksi kumppaneiksi valmiustoimissa. Byrokraatit ovat jälleen kerran saavuttamassa institutionaalisen pysyvyyden.
WHO:n kannalta onnistunut sopimus vakiinnuttaisi sen keskeisen aseman globaalissa hallinnassa vuosikymmeniksi. Se laajentaisi sen oikeudellista auktoriteettia ja moraalista arvovaltaa. Mutta kuten aiemmissakin aloitteissa, kysymys kuuluu, varjostaako institutionaalisen merkityksen tavoittelu tehokkaan politiikan tavoittelua.
Kokemus viittaa edessä oleviin riskeihin. Moraalisen kiireellisyyden hallitsemat sopimusneuvottelut asettavat symboliset sitoumukset usein etusijalle käytännön vastuuvelvollisuuden kustannuksella. Valvontavaltuuksien ja hätäviranomaisten laajentaminen voi heikentää kansallista autonomiaa varmistamatta parempia tuloksia. Sopimus voisi toistaa FCTC:n syrjivät taipumukset – syrjäyttämällä eri mieltä olevat tiedemiehet tai vaihtoehtoiset lähestymistavat ja suosimalla konsensusta, joka imartelee lahjoittajia ja suojelee institutionaalista ortodoksiaa.
Lisäksi pandemian kokemus paljasti vaarat, jotka liittyvät moraalisen oikeellisuuden ja tieteellisen varmuuden sekoittamiseen. Instituutiot, jotka rinnastavat moraalisen oikeudenmukaisuuden hyveellisyyteen, saattavat toistaa menneitä virheitä – lannistaa keskustelua, vaientaa päteviä kriitikoita ja rinnastaa skeptisyyden harhaoppiin. Kun byrokratiat omaksuvat moraalisen auktoriteetin asennon, niiden virheiden korjaaminen vaikeutuu.
Globaalin terveyshallinnon uudistaminen
Näiden dynamiikkojen tunnustaminen ei tarkoita kansainvälisen yhteistyön hylkäämistä. Se tarkoittaa sellaisten instituutioiden suunnittelua, jotka pystyvät tasapainottamaan moraalisen vakaumuksen ja institutionaalisen nöyryyden sekä avunantajien anteliaisuuden ja demokraattisen vastuun.
Tästä analyysistä nousee esiin useita periaatteita:
- Kannustimien ja rahoituksen läpinäkyvyys. WHO:n ja sen sopimuselinten tulisi julkistaa paitsi taloudelliset avustukset myös niihin liittyvät ehdot. Korvamerkitty rahoitus tulisi rajoittaa suhteessa ydinmäärärahoihin, joita ei ole korvamerkitty, jotta voidaan vähentää lahjoittajien houkuttelua.
- Säännöllinen tehtävän tarkastelu ja päättymislausekkeet. Jokaisen merkittävän ohjelman tai sopimussihteeristön tulisi joutua säännölliseen tarkasteluun mitattavissa olevien tulosten perusteella. Jos tavoitteet saavutetaan tai ne vanhenevat, mandaatteja tulisi purkaa eikä jatkaa.
- Moniarvoisuus neuvotteluissa. Instituutioiden tulisi tarjota jäsenneltyä tilaa vähemmistönäkemyksille, eri mieltä oleville asiantuntijoille ja epäperinteiselle todistusaineistolle – erityisesti silloin, kun uudet teknologiat haastavat ortodoksiat. Dialogin, ei poissulkemisen, tulisi olla normi.
- Moraalisen retoriikan hillitseminen. Moraalinen kiireellisyys voi motivoida toimintaa, mutta kun siitä tulee ainoa legitimiteetin valuutta, se tukahduttaa vivahteet. Maailmanlaajuisten terveysjärjestöjen tulisi palata empiiriseen perustaan moraalisen suuruuden sijaan.
- Kansallinen vastuuvelvollisuus. Kansainvälisten sopimusten tulisi vahvistaa, ei heikentää, kansallista itsemääräämisoikeutta. Jäsenvaltioiden on pysyttävä rajojensa sisäpolitiikan lopullisina päättäjinä, ja kansainvälisten sopimusten on toimittava koordinointivälineinä, eivät pakkovälineinä.
Johtopäätös: Varovainen tie eteenpäin
Maailmanlaajuinen terveydenhuollon yhteistyö on edelleen välttämätöntä. Mikään kansakunta ei voi yksin hallita pandemioita tai haitallisten tuotteiden laitonta maailmanlaajuista kauppaa. Mutta yhteistyöstä ei saa tulla moralisoitua byrokratiaa, joka on irrallaan tuloksista.
Globaalin terveyden piraatit, baptistit ja byrokraatit hoitavat kullakin oman roolinsa – mutta heidän vuorovaikutuksensa voi aiheuttaa toimintahäiriöitä, kun moraalinen varmuus, aineellinen etu ja institutionaalinen selviytyminen kohtaavat liian tiiviisti. Puolustussopimus osoitti, kuinka hyve voi kovettua dogmaksi, kuinka avunantajien ohjaamat ohjelmat voivat juurruttaa byrokratiaa ja kuinka jaloista asioista voi tulla itsesuojeluvälineitä. Pandemiasopimus uhkaa toistaa näitä virheitä uusien lippujen alla.
Opetus ei ole kyynisyyttä vaan valppautta. Tehokas globaali terveydenhuolto edellyttää mekanismeja, jotka tarkistavat hyveellisyyden todisteilla, rajoittavat laajentumista vastuullisuudella ja muistuttavat byrokraatteja siitä, että niiden legitimiteetti perustuu tuloksiin, ei retoriikkaan. Instituutioiden tulisi palvella yleistä etua – ei omaa selviytymistään.
Jos tulevat maailmanlaajuiset terveyssopimukset pystyvät sisäistämään tämän opetuksen, ne saattavat vihdoin sovittaa yhteen moraalisen kunnianhimon ja käytännön viisauden.
Tulla mukaan keskusteluun:
Julkaistu nimellä Creative Commons Attribution 4.0 - kansainvälinen lisenssi
Uusintapainoksia varten aseta kanoninen linkki takaisin alkuperäiseen. Brownstonen instituutti Artikkeli ja kirjoittaja.
