Donald Berwick, yksi lääketieteellisen laadun parantamisen alan jättiläisistä, saa usein kunnian lauseen "Jokainen järjestelmä on suunniteltu täydellisesti saamiensa tulosten kannalta. Olen kiitollisuudenvelassa Anna Reich tämän sanonnan historian tutkimiseksi. Kuten tavallista, historia on hieman "monimutkaisempi" ja ideoiden tiivistäminen useista ihmisistä.
Tämän itsestäänselvyyden ei kuitenkaan pitäisi olla yllätys. Me, jotka olemme kasvattaneet lapsia tai edes koiran, ymmärrämme, että kannustimilla on merkitystä, ja kannustimet on rakennettava järjestelmään. Todella yllättävää on, että "asiantuntijat", joille niin suuri osa elämästämme on uskottu, erityisesti terveydenhuollossa, ymmärtävät tämän tosiasian niin huonosti.
Tehdäänpä "perussyyanalyysi" siitä, miksi "asiantuntijat" näyttävät tehneen niin monia asioita väärin terveydenhuollon ja -turvallisuuden saralla. Jos seuraamme kysymystä tarkemmin, pääsemme lopulta vastaukseen, että "asiantuntijat" eivät oikein ymmärrä, miten terveydenhuoltojärjestelmä toimii. He eivät ymmärrä tätä, koska heiltä puuttuu tieto, jonka avulla he voisivat erottaa "vain monimutkaisen" "todella monimutkaisesta". He eivät ymmärrä sitä, koska heidän koulutuksensa tällä alalla oli puutteellista. Tiedän... Olin itsekin yksi näistä "asiantuntijoista" urani aikana. Kuvailin omaa oivallustani tässä... Brownstone-essee sekä useita alaryhmä virkaa.
Kliinisen urani silmä- ja kasvojen korjausleikkauksessa lisäksi minulla oli "varjoura" ja johdin laadunparannusohjelmaa suuressa erikoissairaanhoidon sairaalassa. Sovelsimme tilastollisen laadunvalvonnan menetelmiä terveydenhuoltoon, ja meillä oli hämmästyttäviä tuloksia. Mutta meillä oli myös synkkiä epäonnistumisia, ja se oli hämmentävää. Vasta kun luin Tämä artikkeli David Snowdenin ja Mary Boonen kirjoitusten myötä tajusin, mitä puuttui.
Lopeta se, mitä teet, ja seuraa hyperlinkkiä artikkeliin, jotta ymmärrät tämän esseen perustan. Jos et pysty siihen, seuraa tämä kolmen minuutin YouTube-videoksi joka selittää eron vain monimutkaista ja todella monimutkaista.
Minulle kävi selväksi, että kun sovelsimme tilastollista laadunvalvontamenetelmää ongelmiin, jotka olivat vain monimutkaista, onnistuimme erittäin hyvin. Kun kuitenkin yritimme samaa niiden ongelmien kanssa, jotka olivat todella monimutkainen, epäonnistuimme surkeasti. Tarvitsimme eri työkalusarja niille, ja meidän piti tunnistaa nouseva järjestys jossa ongelman elementit toimivat yhdessä tavoilla, joita on vaikea tai jopa mahdotonta tietää etukäteen. Yhden elementin muuttaminen häiritsisi työnkulkua ja aiheuttaisi muita, odottamattomia adaptiivisia muutoksia ongelmaan.
Monimutkaisessa adaptiivisessa järjestelmässä "kokonaisuus on todellakin enemmän kuin osiensa summa". Pyrkimykset mukauttaa järjestelmä siihen, mitä ajattelimme shouldnt työ (vaikka se todellisuudessa ei toiminut ollenkaan) johti lopulta epäonnistumiseen. Tietäisimme "vastauksen" vasta, kun ratkaisisimme ongelman! Tämä on tietenkin vastenmielistä sille, joka on vuosia opiskellut tieteellistä menetelmää.
Kanssa todella monimutkainen or paha ongelmia Rittelin ja Webberin kuvaamana emme voi realistisesti muotoilla Yksi-hypoteesia ja testata sitä valtavalla idioottivarma vaivaa. Meidän on laadittava useita turvallinen vika hypoteesit epäonnistuneina, ja rakentava vastaus siihen on olennainen saapua optimaalinen vastaus ongelmaan.
Tämä "rakenteellisesti muuttuvien kurssien" sarja on Peter Simsin kuvaaman konseptin perusta teoksessa Pieniä vetoja: Kuinka läpimurtoideat syntyvät pienistä löydöistä. Tämä epäonnistumisen omaksuminen on täysin ristiriidassa terveydenhuollon ammattilaisten menestykseen tottuneiden mielestä. Katastrofaalisen epäonnistumisen välttämiseksi on opittava tunnistamaan ja odottamaan pieniä epäonnistumisia ja hyötymään niistä. Se on ainoa tapa saavuttaa optimaalinen tulos.
ennustettavuushorisontti mistä Kompleksisessa adaptiivisessa järjestelmässä emergentti järjestys on hyvin lyhytaikainen. Muutoksia on tehtävä lennossa, panostettava resursseihin toimivaan ja sitten lopetettava ja sopeutua kun se lakkaa toimimasta. Kompleksisuustieteen kielellä meidän on vahvistettava positiivisia vetovoimia ja vaimennettava negatiivisia.
Kun me vihdoin teimme tunnistaa mitkä ongelmat olivat todella monimutkainen ja käytimme oikeita työkaluja, onnistuimme. Kirjoitan tätä juuri nyt, ja se tuntuu itsestään selvän yksinkertaiselta! Parantaaksemme terveyttä ja terveydenhuoltoa meidän on ymmärrettävä nousevaa järjestystä, vahvistettava positiivisia vetovoimatekijöitä ja vaimennettava negatiivisia sekä tehtävä muutoksia matkan varrella parantaaksemme jatkuvasti! Miksi siis on niin paljon negatiivisuutta muutettavana?
Yritetään osake Tämä oivallus muiden kanssa on vaikeaa. Ajatusten muuttaminen, erityisesti lääkäreiden ja sairaalahallinnon kanssa, voi olla äärimmäisen vaikeaa. Muutoksen omaksuminen voi usein olla ammatillisesti uhkaavaa. Tajunta siitä, että on vuosia kiivennyt vääriä tikkaita, kauhistuttaa joitakin ihmisiä ja estää heitä hyväksymästä jotain, mikä saattaa olla selvästi oikein.
Ne, jotka ovat tehneet pitkään ja hartaasti töitä päästäkseen nykyiseen asemaansa, eivät ehkä halua luopua asemastaan, vaikka se olisi yhteiskunnan kannalta haitallista. Toisille on yksinkertaisesti helpompaa jatkaa puun hakkaamista kuin kirveen teroittamista... tai, taivas varjelkoon, hankkia moottorisaha! Menestyvän muutosagentin on näytettävä johtajalle keinot siirtyä sivusuunnassa kohti uutta optimaalista tilannetta eikä ehdotettava, että ainoa vaihtoehto on aloittaa alusta tai luovuttaa johtajuusasemansa muille.
Valitettavasti kohtaamme valtavia haasteita jälleen yhdestä lähteestä. Monimutkaisen adaptiivisen järjestelmän perustavanlaatuinen luonne, nouseva järjestys, kärpäsiä niiden kasvoille, jotka haluavat määrätä järjestystä. He uskovat tietävänsä, miten asioiden pitäisi toimia, ja ovat haluttomia näkemään, että se oli virhe! Lisäksi on olemassa joitakin agentteja tai agenttiryhmiä, joilla on ongelmia heidän YrityskulttuuriNämä kaksi haastetta, nouseva järjestys ja organisaatiokulttuuri, voivat tuottaa räjähtävän seoksen.
Dave Logan, mentorini USC:n kauppakorkeakoulussa, osoitti 10 vuoden empiirisen tutkimuksen avulla, että Organisaatiokulttuuri on organisaation suorituskyvyn ensisijainen määräävä tekijäHän löysi organisaatioissa viisi kulttuuritasoa:
Dave ja minä julkaisimme myöhemmin agenttipohjainen malli organisaatiokulttuurin (”jaetun historian, ydinarvojen, tarkoituksen ja tulevaisuuden pohjalta luotu konstruktiivinen sopeutuminen ja siihen kyky moninaisista näkökulmista katsottuna”) ja organisaation suorituskyvyn välisen suhteen visualisointi.
Dave ja hänen kanssakirjoittajansa havaitsivat, että käytännössä kaikki lääkärit, lakimiehet ja yliopistoprofessorit ovat luutuneita (fossilisoituneita?) kolmannen vaiheen kulttuurissa:
Ammattilaiset yleensä päättävät uransa kolmannessa vaiheessa. Asianajajia, kirjanpitäjiä, lääkäreitä, välittäjiä, myyjiä, professoreita ja jopa pappeja arvioidaan heidän tietämyksensä ja tekemisensä perusteella, ja nämä mittauspisteet ovat kolmannen vaiheen tunnusmerkkejä. ”Tiimit” tarkoittavat tässä vaiheessa tähteä ja tukijoukkoja – kirurgia ja sairaanhoitajia, vanhempaa asianajajaa ja apulaisia, pappia ja diakoneja, professoria ja avustavia avustajia..
Tyypillinen tiedekunnan kokous osoittaa kolmannen vaiheen rajoitukset. Yksi professori toisensa jälkeen antaa mielipiteensä ja sanoo, mitä hänen mielestään pitäisi tehdä. Tuloksena on, että useimmat koulutusohjelmat näyttävät siltä kuin ne olisi suunnitellut jokin komitea – koska ne ovatkin. Opiskelijat kysyvät usein, puhuvatko tiedekunnan jäsenet koskaan toisilleen, ja vastaus on "ei usein" – ainakaan tärkeistä aiheista.
Juuri niillä ihmisillä, joita tarvitaan muutosten tekemiseen terveydenhuollossa ja erityisesti terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa, on vähiten todennäköistä olla niihin motivoituneita.
Kerron esimerkin organisaatiokulttuurin ja emergentin järjestyksen yhtymäkohdasta omalta kliinisen lääketieteen alaltani, silmä- ja kasvokirurgiasta. Kliinisen koulutukseni päättymisestä kuluneiden 45 vuoden aikana on tapahtunut valtavia muutoksia. Vaikka suuri osa ponnisteluistani keskittyi vakavien traumapotilaiden hoitoon, nykyään hyvin harvat silmä- ja kasvokirurgit (etenkin juuri koulutuksensa päättäneet) ovat kiinnostuneita käsittelemään näitä ongelmia. Korvaukset ovat alhaiset tai olemattomat, ja vastuu valtava.
CMS:n arvioinneissa vaaditaan vuosia sitten maksettujen leikkauskulujen takaisinmaksua, koska ne arvioidaan nyt jälkikäteen tämän päivän sääntöjen eikä leikkauksen tekohetkellä voimassa olleiden sääntöjen mukaan. Lisäksi koko muutos lääkäri että tarjoaja, Joseph Varonin erinomaisessa esseessään niin kaunopuheisesti luetteloima: ”Lääketieteen kadonnut kutsumus: Kutsumuksesta hyödykkeeksi,”on vaatinut raa'an veronsa. Kehotan teitä kaikkia lukemaan sen. Olemme lisänneet negatiivisia vetovoimatekijöitä ja vaimentaneet positiivisia!
Tämän valtavan mokan ja kannustimien kääntymisen vuoksi Emergent Order on saanut aikaan mullistavan suunnanmuutoksen kohti täysin esteettisiä toimenpiteitä: kauneuskirurgiaa, laserhiontaa, täyteaineita ja kosmeettista Botox™-hoitoa. Alani parhaat ja lahjakkaimmat eivät enää pyri auttamaan sairaita, vaan parantamaan jo terveitä!
Onko tässä siis kyse rahasta? Ei siitä. Drive: Yllättävä totuus siitä, mikä meitä motivoi, Dan Pink tunnistaa kolme asiaa, jotka ovat keskeisiä motivaatiossa:
- Autonomia
- Mestaruus
- Tarkoitus
Nämä kolme asiaa on järjestelmällisesti poistettu lääketieteestä. Lääkäreillä on vain vähän sananvaltaa siihen, mitä heille tapahtuu. Heillä on vain vähän sananvaltaa päätöksenteossa siitä, miten he työskentelevät. Erinomaisuuteen ei perustu erottelua. Monille hallintovirkamiehille, sekä yritysten että akateemisille, henkilöstö on kuin sähköä. He ovat vain elimiä, jotka täyttävät työtehtävien kuvauksen.
Vielä pahempaa on, että altruistista tarkoitusta usein pilkataan, koska lopputulos on etusijalla. ”Ei rahaa, ei missiota” on yksi suosituimmista vastauksista kaikille, jotka väittävät toisin. Monille lääkäreille jää vain rahallinen korvaus. Onko ihme, että rahallinen korvaus on edelleen se ”houkutteleva tekijä” tässä ammatissa?
Miten korjaamme tämän monimutkainen tilanne? Taikalyöntiä ei ole. Tähän pisteeseen pääseminen vei vuosikymmeniä. Mutta yksi asia on varma: meidän on käytettävä monimutkaisia työkaluja korjataksemme tämän viheliäisen ongelman monimutkaisessa adaptiivisessa järjestelmässä, jota terveys ja terveydenhuolto edustavat, ja ensimmäinen asia on korjata terveydenhuollon ammattilaisten koulutus.
Meidän on arvostettava kriittistä ajattelua, rohkeutta, johtajuutta, etiikkaa ja moraalista vastuuta sekä STEM-alan huippuosaamista, jotta voimme päästä terveydenhuollon ammatteihin ja edetä niissä. Kaikkia näitä ominaisuuksia on oltava kasvatettu hyvin varhain, kauan ennen ammattikoulua. Ihannetapauksessa aktiivisen sijaishuollon tulisi alkaa yläasteella.
Meidän on välitettävä paitsi akateemista teoriaa myös työkalut rakentaa aito Käytännön yhteisö tarjota sosiaalisia tukiverkostoja, joita terveydenhuollon ammattilaiset tarvitsevat selviytyäkseen kohtaamistaan ainutlaatuisista haasteista. Ammatillisen koulutuksen tiukkojen aikarajoitusten vuoksi tämä prosessi täytyy alkaa ja olla pääosin valmis ennen kuin terveydenhuollon ammattilaiset aloittavat kliinisen koulutuksensa ammattikoulussa.
Tämä on radikaali muutos nykytilanteeseen verrattuna. Voin keksiä vain yhden oppilaitoksen, Hillsdalen yliopisto, jolla on sekä vertikaalinen (sukupolvien ylittävä) että horisontaalinen (monialainen) ulottuvuus menestymisen mahdollistamiseksi. Heillä on jo missio nimeltä Developing Minds and Improving Hearts, joka kattaa kriittinen ajattelu, rohkeus, johtajuus, etiikka ja moraalinen vastuu.
Olen itse nähnyt Hillsdalessa perustutkinto-opintonsa suorittaneiden lääketieteen opiskelijoiden laadun, ja se on poikkeuksellista. Edes tämä poikkeuksellinen koulutus ei kuitenkaan valmista opiskelijoita ainutlaatuisiin ja toisinaan rajuihin kokemuksiin, joita he kohtaavat... heräsi lääketieteellisen koulutuksen eri osa-alueilla nykymaailmassa. He tarvitsevat sosiaalista tukiverkostoa, joka on todellinen Käytännön yhteisö voi tarjota. Tulevien opiskelijoiden on saatava ohjeet siihen, miten he voivat liittyä johonkin, tai jos sellaista ei ole saatavilla, miten he voivat perustaa oman.
Viime kädessä meidän on uudistettava American Association of Medical Colleges (AAMC) ja sen sovelluspalvelun (AMCAS) ote lääketieteellisestä koulutuksesta. Koko tämä prosessi on NIH:n tutkimuksen arvoinen, sillä se on ratkaisevan tärkeä terveyden tulevaisuudelle yleensä. Useat pilottihankkeet ("Small Bets") ja menetelmien säännöllinen päivittäminen ("Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors") sopivat monimutkaiseen adaptiiviseen järjestelmään. Jotkut menetelmät voivat toimia maaseudulla, toiset kaupungeissa tai muissa alayksiköissä, joita ei vielä edes ymmärretä.
Ratkaisevaa on aloittaa se nyt.
-
Russ S. Gonnering on silmätautien apulaisprofessori Wisconsinin lääketieteellisessä korkeakoulussa.
Katso kaikki viestit
