Meidän, erityisesti terveydenhuollon ammattilaisten, on lopetettava hellittämättömät yritykset normalisoida kaikki data vastaamaan sitä kellomaista jakaumaa, jonka oletamme maailman toimivan. Joskus se toimii, mutta joskus ei. Meidän on ymmärrettävä sanonnan "Se riippuu" merkitys.
Kaksi vuosikymmentä sitten olin Six Sigma Blackbelt, joka oli syvästi perehtynyt tilastollisen laadunvalvonnan sovelluksiin terveydenhuollossa. Ponnistelumme keskittyivät pääasiassa prosessija siten tulosten parantaminen riippui kokonaan optimoinnista Prosessit hoidosta. Työmme oli organisoitu ”DMAIC”-pyörän ympärille:
Olisimme Määritellä ongelma ja sen parantamisprosessi, Mitata prosessi, Analysoida ryhdy toimiin sen eteen Parantaa prosessia ja varmista sitten, että pystyimme Valvonta: sitä. Kontrolli olisi muodossa erikoistuneet kaaviot jotka osoittivat vaihtelua mittareissamme, kuten tässä potilaiden odotusajasta verrattuna ajanvarausaikaan:
Missä tahansa prosessissa olisi vaihtelua, joka jaettaisiin normaaliin satunnaiseen yleinen syyvaihtelu (kuten datapisteiden taustalla tapahtuva ylös- ja alaspäin suuntautuva liike keskiviivan ympärillä) ja erityissyyvaihtelu (kuten laatikon pisteet). voila! Mestaarista! Tarvittiin kaavio osoittamaan, että potilaiden odotusaika pidentyi lounastauon aikana!
En halua olla liian sarkastinen. Oli monia tapauksia, joissa tilastollinen prosessienhallinta johti merkittäviin parannuksiin potilashoidossa. Esimerkiksi pystyimme lyhentämään tukkeutuneen sepelvaltimotukkoisen rintakivun aiheuttaman potilaan saapumisaikaa katetrilaboratorioon kahdesta tunnista 2 minuuttiin. Ongelma ilmeni, kun ajattelimme, että kaikki voisi parantaa tällä tavalla.
Heti tämän sepelvaltimoiden tukkeuman onnistuneen hoidon jälkeen yritimme käyttää samoja tekniikoita lyhentääksemme aikaa poikkeavasta mammografiasta biopsiaan. Kun aloitimme, tuo aika mitattiin viikkoa! Kuvittele potilaalle aiheutunutta stressiä! Onnistuimme lyhentämään sen neljään päivään... mutta vaiva tuhosi kaiken muun patologian osastolla, koska meillä ei ollut rakennetta prosessin tukemiseksi. Yli puoli vuosisataa sitten, Avedis Donabedian ymmärsi, että lopputulos riippuu prosessien välisestä herkästä tanssista ja rakenne:
Focus-patjan rakenne Prosessia tukeva tekijä on enemmän kuin tiilet, laasti ja koneet. Se sisältää potilasta hoitavien ammattilaisten älyllisen pääoman, potilaan odotukset ja emotionaalisen tilan, perherakenteen ja jopa ilmapiirin! Tämä on harhaluulo uskoa, että parhaiden käytäntöjen tuonti on vastaus. Mayo Clinicin "parhaat käytännöt" toimivat kaikkien näiden elementtien vuorovaikutuksen ansiosta. Ne toimivat hyvin Mayo Clinicillä, mutta saattavat, ja usein eivät, toimia muualla. Itse asiassa jopa Mayo Clinic tunnustaa, että yhteisön vaihtelevien tarpeiden vivahteiden on muutettava heidän hoitoprosessejaanOn käytettävä kriittisen ajattelun taitoja löytääkseen parhaat käytännöt potilaiden, ammattilaisten ja järjestelmän ainutlaatuisen kokoonpanon mukaan. jokaiselle sijainnille.
Meillä on empiirisiä syitä todistaa, että tämä on toimiva lähestymistapa. Vuonna 1990 Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi ja Mohamed Mansour julkaistu Positiivinen poikkeama lasten ravitsemuksessa. Vuotta myöhemmin Zeitlin jatkoi tätä a lehden julkaisu samasta aiheesta. Sekä kirjassa että aikakauslehtiartikkelissa todettiin, että köyhissä maissa jotkut lapset näyttivät kukoistavan (positiivisesti poikkeavat), kun taas toiset samassa tilanteessa eivät. Kirjoittajat havaitsivat, että yksinkertaiset, joskus unohdetut tekijät, kuten ravintolisät paikallisesti saatavilla olevia epäperinteisiä mutta korkealaatuisia ruokia, sosiaalista kanssakäymistä ja kiitosta näyttelivät valtavaa roolia menestyksen saavuttamisessa.
Tunnistamalla nämä positiiviset poikkeamat ja ymmärtämällä, mikä ne erottaa muista, eroja voitaisiin soveltaa suurempaan populaatioon merkittävin parannuksin. On tärkeää huomata, että näitä eroja voitaisiin soveltaa vain saman mikroympäristön yksilöihin. Se oli järjestelmän ja agenttien vuorovaikutus niin keskeinen toiminnalle Monimutkainen adaptiivinen järjestelmä joka tuotti menestyksen.
Työskenteli samaan aikaan Vietnamissa, Jerry ja Monique Sternin omaksuivat tämän positiivisen poikkeavuuden menetelmän yhtä vaikuttavin tuloksin. Vielä merkittävämpää oli, että he siirsivät positiivisen poikkeavuuden tunnistamisen tekniikan ravitsemustutkimuksen ulkopuolelle naisten sukuelinten silpomisen onnistuneeseen vähentämiseen Egyptissä.
Nämä tutkijat eivät "tuoneet parhaita käytäntöjä" ulkopuolelta, vaan pyrkivät "korostamaan positiivisia puolia" omassa erityisympäristössään. Kompleksisuustieteen kielellä he lisäsi positiivisia vetovoimia ja vaimensi negatiivisia! He tekivät tämän työskentelemällä sisältä ulospäin. Kuten Jerry Sternin lainattiin eräässä 2010 fastcompany artikkeli:
Jerry Sterninin mukaan ongelma ei ehkä ole ulkopuolisissa asiantuntijoissa tai yrityksessä. ”Perinteinen malli sosiaaliselle ja organisaatiomuutokselle ei toimi”, 62-vuotias Sternin sanoo. ”Se ei ole koskaan toiminut. Pysyviä ratkaisuja ei voi tuoda ulkopuolelta.” Ehkä ongelma on koko mallissa, jolla muutos voi todella tapahtua. Ehkä ongelmana on se, ettei muutosta voi tuoda ulkopuolelta sisään. Sen sijaan on löydettävä pieniä, onnistuneita mutta ”poikkeavia” käytäntöjä, jotka jo toimivat organisaatiossa, ja vahvistettava niitä. Ehkä, vain ehkä, vastaus on jo elossa organisaatiossa – ja muutos tulee, kun sen löytää.
Tällainen lähestymistapa oli käytetty useissa tutkimuksissa, jotka osoittavat sairaalassa hankittujen MRSA-infektioiden (metisilliiniresistentti stafylokokki aureus) merkittävää vähenemistä. Olisi voinut kuvitella, että tällainen menetelmä leviäisi nopeasti, koska se vaikuttaa niin järkevältä ja sillä on todistetusti toimiva historia. Se on levinnyt, vaikkakin rajoitetuissa mutta poikkeuksellisen tehokkaissa tapauksissa.
In 1982, Southcentral-säätiö Alaskassa otti vastuun Intian terveyspalveluilta 70,000 XNUMX Alaskan ja Amerikan intiaanin terveydenhuollon hallinnoimiseksi Anchoragen palveluyksikössä. Johtajat ymmärsivät Jerry Sterninin viestin oikein ja kehittivät seuraavien vuosikymmenten aikana yhden Pohjois-Amerikan tai koko maailman menestyneimmistä terveydenhuolto-organisaatioista. Heidän NUKA-hoitojärjestelmä ei voittanut yhtäkään, vaan kaksi, himoittu Baldrige-palkinnot laadustaVisionääriset johtajat ymmärsivät, että suuri osa terveydestä ja terveydenhuollosta on Monimutkainen adaptiivinen järjestelmä joka vastaa ilmaantua sen sijaan, määrätty järjestys.
Southcentral Foundation peilasi samaa lähestymistapaa kuin Jönköpingin terveydenhuoltojärjestelmä Ruotsissa. Johtokunta Göran Hendriks (ei lääkäri, vaan maailmanluokan koripallovalmentaja), Jönköpingin terveydenhuoltojärjestelmä kehitti todellisen oppiva organisaatio keskittynyt korkealaatuiseen terveydenhuoltoon.
Olisi ollut kohtuullista odottaa, että näiden ihmisten ja organisaatioiden konkreettiset, objektiiviset kokemukset olisivat sytyttänyt innostuksen tulosten kopioimiseen. Valitettavasti näin ei ole ollut. Tutki näitä Google Trendsin tuloksia hakusanoilla "Positive Deviance" ja "Best Practice":
Huomaa, että alempi sininen viiva (edustaa "positiivista poikkeamaa") tuskin vastaa punaista viivaa (edustaa "parhaita käytäntöjä") maailmanlaajuisissa "terveys"-hauissa vuodesta 2004 nykypäivään.
Vieläkin hämmästyttävämpää on identtinen haku, joka rajoittaa Yhdysvalloista tulevia kyselyitä:
Miksi näin on? Tähän voi olla useita uskottavia syitä, mutta se, joka nousee esiin, liittyy siihen, miten nykylääketieteestä on tullut epämukava epäselvyyksien ja poikkeavuuksien kanssaNäiden elementtien ymmärtäminen on vaikeaa. Se edellyttää syvällistä syventymistä ongelmaan ja dataan. Sen sijaan, että määrätty ja yksikkökohtainen ”kyllä” tai ”ei” oikea Vastaus voi olla "Riippuu tilanteesta". Joskus vastaus voi olla kyllä, joskus ei. olosuhteista riippuen.
On tärkeää ymmärtää ero yksinkertaisten, pelkästään monimutkaisten, todella monimutkaisten ja kaoottisten ongelmien välillä.. Kaikkia tällaisia elementtejä voi olla läsnä, joskus jopa sekoitettuna! Täydellinen keskustelu eroista ja lähestymistavasta ei kuulu tämän esseen piiriin, mutta kehottaisin lukijaa tutustumaan… Johtajan päätöksentekokehys vuonna Harvard Business Review David Snowdenin ja Mary Boonen kirjoittamia. Jopa katsellessa kolmen minuutin video aiheesta välittäisi ymmärryksen siemenen.
Valitettavasti tarkoituksenmukaisin toimintatapa olisi olettaa kaiken olevan yksinkertaista, ulkoistaa kriittinen ajattelu ja luottaa protokolliin. Protokollat jättävät yksilöt huomiotta ja kohtelevat laumaa. Sotkuiset poikkeavat yksilöt voidaan sitten jättää huomiotta.
On havaittu turvallisuus protokollissa. Jos tekee samoin kuin useimmat vertaisensa, on helpompi piiloutua, jos lopputulos on negatiivinen. Ehkä tämä on odotettu toimintatapa. Daniel Kahneman jakoi taloustieteen Nobelin palkinnon vuonna 2002 Vernon Smithin kanssa. uraauurtavasta työstään Amos Tverskyn kanssa Prospektiteoria. Useimmat ihmiset karttavat riskejä. Sadan dollarin menettäminen tuottaa suurempaa pettymystä kuin sata dollaria voittaminen tyydytystä.
Lisäksi yksittäisille potilaille optimaalisen hoidon tarjoaminen protokollien ulkopuolelle vaatii enemmän työtä ja kuluttaa enemmän emotionaalista energiaa. Se vie aikaa, ja aika on hyödyke, josta on tullut pulaa useimmille lääkäreille. Lääkäreiden loppuunpalamisen lisääntyminen korreloi ajan lisääntymisen kanssa. vaadittu muuhun kuin potilashoitoon, kuten lomakkeiden täyttäminen ja erittäin tärkeän sähköisen potilaskertomuksen viimeistely.
Protokollan rikkomisen oikeuttaminen on jälleen yksi taakka, jolla voi olla kauaskantoisia työllisyysvaikutuksia. Uusintojen katselu Talo on katkeransuloinen. Hugh Laurien esittämä hahmo "Hienon lääkäritiimin ja älykkyytensä avulla epäsosiaalinen, diagnostiseen lääketieteeseen erikoistunut lääkäri tekee kaikkensa ratkaistakseen eteensä tulevat hämmentävät tapaukset." ei kestäisi viikkoakaan nykymaailmassa, jossa yritysmaailma on täynnä lääketiedettä. Sillä ei ole merkitystä, että he ratkaisevat ongelman. Ratkaisu on toissijainen; prosessi on ensisijainen.
Lähes 20 vuotta sitten Abraham Verghese kuvaili huolestuttavaa havaintoa: Kulttuurishokki — Potilas ikonina, ikoni potilaana. Lääkärin huomion todellinen kohde oli potilaskertomuksen esittäminen. Varsinainen potilas ihmisenä oli suhteellisen merkityksetön. Tämä pelottava todellisuus näyttää olleen vain voimistuiPotilaat eivät pidä tästä. Lääkärit eivät pidä tästä. Mutta ne, jotka nyt valvovat lääketiedettä, hallintovirkamiehet, näyttävät pitävän siitä paljon.
Tämän ajattelutavan huolestuttavana jatkeena jotkut kuvittelevat Tekoäly korvaa tai ainakin merkittävästi täydentää lääkäreiden työtäTekoälyllä on varmasti lupauksia hahmontunnistuksessa radiologia ja patologiaKuitenkin kukoistava lääkäreiden tekoälyn käytön kasvu voi myös olla osoitus riskin välttämisestä. Tämä voi olla pahaenteinen, sillä on edelleen merkittäviä epäilyksiä siitä, voidaanko tekoälyyn luottaa eettisten päätösten tekemisessä ilman ihmisen valvontaaVielä ongelmallisempaa on tahallinen valehtelu joidenkin tekoälyalustojen toimesta. Voisiko olla, että tekoäly on oppinut "feikkimään", jos se ei tiedä vastausta?
Parhaassakin tapauksessa on olemassa vaara protokollissa ja tekoälyyn perustuvissa suunnitelmissa. Näiden protokollien ja suunnitelmien tarkka noudattaminen riistää ainakin joiltakin ihmisiltä optimaalisen hoidon. Kaikkiin lääkkeisiin ja hoitoihin liittyy poikkeavia (positiivisia ja negatiivisia) reaktioita. Jos lääkärin ensisijainen velvollisuus on lauma ja väestö eikä yksilö, poikkeavien tarpeiden huomiotta jättäminen sivuutetaan vain "sivuvahingona" "yleisen hyvän" nimissä. Tarvitsee vain tarkastella Covid-kokemuksia nähdäkseen, kuinka valtava vahinko näissä olosuhteissa tapahtui.
Emme tulleet tänne yhdessä yössä. Tämän synnyn taustalla oli 25 vuotta sitten ilmaus "kustannustehokkaasta" hoidosta. Se on saattanut olla kustannustehokasta, mutta yhtä hyvin se olisi voinut tarkoittaa, että lääkäri ei etsinyt vaihtoehtoa riittävän huolellisesti tai kiinnostuneesti. Esimerkiksi farmakogeneettisiä tutkimuksia on ollut saatavilla jo vuosia, ja ne voivat vahvistaa, että oikea lääke ja annostus valitaan yksilöllisestiNäiden tutkimusten käyttö on kuitenkin rajallista, pääasiassa siksi, että kustannustehokkuuskysymys ja lääkäreiden koulutuksen puute.
Covidia edeltävällä aikakaudella siirryttiin niin sanottuun "tarkkuuslääketieteeseen", jossa ymmärrettiin, että optimaalinen hoito vaatii usein yksilöllisiä hoitosuunnitelmia. Täsmälääketiede käytännössä loppui Covidin massiivisen standardoinnin ja määräysten myötä. Jää nähtäväksi, herätetäänkö se henkiin.
Lisäksi noudattamalla tarkasti aiempaan suoritukseen perustuvaa protokollaa tai harjoitussarjan avulla kehitettyä tekoälyohjelmaa, positiiviset poikkeavat jäädä tunnustamatta. Edistystä rajoittuu siihen, mikä toimi aiemmin, ja innovaatiot tukahdutetaan.
Lääkärit, sairaanhoitajat ja kaikki terveydenhuollon ammattilaiset maksavat korkean hinnan ulkoistaessaan kriittisen ajattelunsa. Se on kuitenkin mitätön verrattuna hintaan, jonka potilaat itse maksavat. Jos järjestäytynyt lääketiede ei voi tai halua toteuttaa rakentavaa sopeutumista ja luopua aiemmasta sääntöjen noudattamisesta, jotka näyttävät olevan suunniteltu hyödyttämään Big Pharmaa tai muita lääkäri-potilassuhteen ulkopuolisia sidosryhmiä, yhteiskunnan ja yksilöiden on otettava oma kohtalonsa hallintaan ja luotava tarvittavaa painetta parannusten aikaansaamiseksi.
Vaihtelu, epäselvyydet ja poikkeavat tekijät eivät ole asioita, joita pitäisi välttää, vaan ne ovat innovaatioiden avaimia. optimaalinen kliininen hoito:
Suuressa osassa toimintaamme jonkinasteinen vaihtelu, mukaan lukien mittausten vaihtelu, on väistämätöntä. Mittausten vaihtelun lisäksi meillä on vaihtelua kirurgin kokemuksessa, potilaan fysiologiassa, tulehdusvasteessa jne. Vaikka kuinka haluaisimme toisin, meidän on ymmärrettävä vaihtelu eikä ajateltava, että ainoa ratkaisu on sen vähentäminen. Lähestymistapamme ei pitäisi olla niin vankan järjestelmän rakentaminen, ettei se koskaan petä, vaan järjestelmän rakentaminen, joka on riittävän joustava tunnistamaan epäonnistumiset varhaisessa vaiheessa ja ryhtymään tarvittaviin toimiin kurssin korjaamiseksi.
Samanlaisia liike-elämän johtajiasekä akateemisen että kliinisen lääketieteen opiskelijoiden on omaksua vaihtelu, moniselitteisyys ja poikkeamat Mahdollisuudet eikä jättää niitä huomiotta tai vaatia niiden neutraloimista
Lyhyesti sanottuna, lääketieteen on opittava toimia VUCA-tilassa (Volatiliteetti, epävarmuus, monimutkaisuus ja moniselitteisyys) maailmassa, aivan kuten liiketoiminta onTunnustaminen tämän merkitys alkaa, mutta sitä on levitettävä laajemmin ja lisättävä kliinisiin osaamisiin terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksen jokaisessa vaiheessa. Vasta silloin terveydenhuollon ammattilaiset lakkaavat yrittämästä minimoida vaihtelua ja epäselvyyksiä. Emme voi vain jättää niitä huomiotta ja teeskennellä, ettei niitä ole olemassa. Meidän on nähtävä ne potentiaalisina mahdollisuuksina, joita ne tarjoavat.
Kuvittele, jos kansanterveyden, akateemisen lääketieteen ja lääketieteellisten organisaatioiden johtajat olisivat ymmärtäneet nämä käsitteet suuren Covid-katastrofin synkkinä päivinä. Valitettavasti he eivät ymmärtäneet. Edes nyt lääketieteellinen laitos ei ole ymmärtänyt tyhmyyttään ja sitä korkeaa hintaa, jota yhteiskunta edelleen maksaa sen tahallisesta sokeudesta. Todista David Bellin äskettäinen erinomainen essee Brownstonesta, Amerikan lastenlääkäriakatemia: Lasten louhinta voittoa varten.
Ihmiskunta ansaitsee parempaa kuin tämän!
-
Russ S. Gonnering on silmätautien apulaisprofessori Wisconsinin lääketieteellisessä korkeakoulussa.
Katso kaikki viestit
