Äskettäisessä Brownstone-instituutin tapahtumaPuhuin paneelikeskustelussa siitä, kuinka tärkeää kansanterveystoimenpiteitä on arvioida niiden todellisen vaikutuksen perusteella – sen perusteella, auttavatko ne todella ihmisiä elämään pidempään ja terveellisemmin.
Olin juuri kirjoittanut aiheesta mammografiaseulonnanja miten vuosikymmenten tutkimus osoittaa, että vaikka se havaitsee enemmän rintasyöpiä, se ei vähennä kokonaiskuolemia.
Keskustelun aikana joku otti esiin eturauhassyövän seulonnan ja PSA-testin.
Se oli oikeutettu kysymys – koska yhtäläisyydet rutiinimammografiaan ovat silmiinpistäviä. Molemmat ohjelmat perustuvat samaan houkuttelevaan logiikkaan: syöpä löydetään varhain, hoidetaan se ja pelastetaan ihmishenkiä. Kuulostaa niin itsestään selvältä, eikö totta?
Mutta uusimmat tiedot eturauhassyövän seulonnasta — 23 vuotta sitä — viittaavat siihen, että tämäkin lupaus on epäonnistunut tärkeimmässä kokeessa: kokonaiskuolleisuus.
Kun numerot eivät vastaa lupausta
Eurooppalainen satunnaistettu seulontatutkimus alkoi vuonna 1993, ja siihen osallistui yli 160 000 55–69-vuotiasta miestä. Puolet kutsuttiin säännöllisiin PSA-verikokeisiin; toiset eivät.
Kymmenen vuoden seurannan jälkeen julkaistu vuonna New England Journal of Medicine, tulokset ovat juuri tulleet.
Ennustettavasti seulonta johti noin 30 prosentin kasvuun eturauhassyöpien diagnosoinnissa. Useimmat olivat kuitenkin matalan riskin kasvaimia, jotka eivät olisi koskaan aiheuttaneet haittaa.
Seulotuilla miehillä oli 13 % pienempi riski kuolla eturauhassyöpään kuin ne, joita ei seulottu.
Mutta tuo ero, vaikka kuulostaakin vaikuttavalta, kutistuu dramaattisesti absoluuttisiksi luvuiksi muunnettuna: 1.4 % vs. 1.6 %, absoluuttinen vähennys 0.2 % (katso kaavio).
Eturauhassyövän kuolleisuus
Tämä tarkoittaa, että sinun pitäisi seuloa noin 500 miestä estääksesi yhden eturauhassyövän kuoleman – loput 499 eivät näe mitään hyötyä.
Mutta tässä on se olennainen pointti – kokonaiskuolleisuusluvut olivat identtiset molemmissa ryhmissä (katso alla oleva kaavio).
Vaikka eturauhassyöpiä löydettiin enemmän, seulonnalle osallistuneet miehet eivät eläneet pidempään – heillä oli yksinkertaisesti suurempi mahdollisuus tulla leimatuiksi "syöpäpotilaiksi".
Kuolleiden kokonaismäärä molemmissa ryhmissä oli identtinen
Tutkimuksessa havaittiin, että vaikka seulonta voi hieman vähentää eturauhassyöpäkuolemia, se tulee merkittävien kustannusten kustannuksella. ylidiagnosointi ja ylihoito.
Useimpien miesten todellisuus on, että kun PSA-testi on positiivinen, on lähes mahdotonta olla toimimatta.
Brownstone-tapahtumassa kuvailin sitä kuin liukuhihnaa: kun olet sen päällä, siitä on vaikea päästä pois. Kohonnut PSA-arvo käynnistää usein sarjan lääketieteellisiä toimenpiteitä, joita miehet eivät välttämättä tarvitse.
Vahingot, joita emme laske
Positiivinen testi laukaisee usein ketjureaktion – magneettikuvaukset, koepalat, leikkaukset, sädehoidon – ja usein elinikäisillä seurauksilla.
Miehet, jotka käyvät läpi tarpeetonta hoitoa, voidaan jättää kyvytön, pidätyskyvytön tai kroonisesti ahdistunut.
Useimmat kohonneet PSA-arvot ovat vääriä positiivisia, ja vaikka biopsioissa ei näkyisikään syöpää, itse prosessiin liittyy riskejä – mukaan lukien infektiot, jotka voivat vaatia sairaalahoitoa – ja se johtaa usein toistuviin testeihin ja toistuviin biopsioihin.
Psykologinen vero – kuukausien pelko kokeiden välillä, tulosten kauhu ja paine "tehdä jotain" – voivat olla haitallisia.
Tuoreessa tutkimuksessa julkaistu in JAMA Sisätautien Lähes neljännesmiljoonasta yhdysvaltalaisesta veteraanista tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että jopa lyhytikäisiä miehiä – liian vanhoja tai hauraita hyötyäkseen hoidosta – hoidettiin aggressiivisesti eturauhassyövän vuoksi.
Kirjoittajat kehottivat lääkäreitä "välttämään lyhytikäisten miesten lopullista hoitoa tarpeettomien toksisten vaikutusten välttämiseksi".
Se on kiertotie sanoa, minkä pitäisi olla itsestään selvää – satutamme ihmisiä, joita emme voi auttaa.
Usein väitetään, että nykyiset testit ja hoidot ovat parantuneet, ja vaikka se voi joissakin tapauksissa pitää paikkansa, perusongelma on edelleen olemassa.
Paine osallistua
Joka lokakuu tuo tullessaan Rintasyöpätietoisuuskuukausi, kehottaen naisia käyttäytymään mammografiassa "mielenrauhan vuoksi".
Joka marraskuu tuo tullessaan liikkuja, kannustaen miehiä kasvattamaan viiksiä varojen keräämiseksi ja eturauhassyövän seulonnan edistämiseksi "miesten terveyden" nimissä.
Tarkoitukset ovat hyvät. Mutta nämä kampanjat luovat usein sosiaalista painetta tietoon perustuvan valinnan sijaan. Ne viestivät, että seulonta on itsestäänselvyys, vaikka todellisuudessa näyttö on paljon vivahteikkaampaa.
Edunvalvontajärjestöt ja julkkisten suositukset voivat vahvistaa tätä painetta, mutta ne harvoin selittävät koko kuvaa: että useimmilla miehillä eturauhassyöpä etenee hitaasti eikä todennäköisesti ole kohtalokas.
Noin 97 % eturauhassyöpään sairastuneista miehistä kuolee johonkin muuhun.Joillekin nuo ovat todennäköisyyksiä, jotka kannattaa hyväksyä.
Julkisen terveyden viestinnässä populaatioita kohdellaan usein yhtenäisinä. Mutta yksilöt eivät ole.
Jotkut miehet haluavat kaikki mahdolliset testit ja kaikki mahdolliset toimenpiteet – ja se on täysin ymmärrettävää. Toiset taas ovat tyytyväisiä epävarmuus, mieluummin katsoen ja odottaen kuin käyden hoidossa jostakin, mikä ei ehkä koskaan aiheuta haittaa.
Ymmärrys siitä, mitä väestötason suositukset tarkoittavat yksilöiden elämät on välttämätön.
Jopa Richard Ablin, mies joka löysi PSA-testin vuonna 1970, kutsui myöhemmin joukkoseulontaa "kansanterveydelliseksi katastrofiksi". New York Times, kirjoittamalla artikkeli otsikolla ”Suuri eturauhasen virhe”."
Brownstone-paneelissa korostin tarvetta todellinen tietoinen suostumus – ei pelkkä lehtinen tai valintaruutu, vaan rehellinen keskustelu lääkäreiden ja potilaiden välillä.
Olen nähnyt PSA-testejä tilattavan potilaiden tietämättäkään – osana rutiininomaisia verikokeita "yleisen terveydentilan" tai "vuosittaisten terveystarkastusten" yhteydessä. Liian usein mies kuulee PSA-seulonnasta ensimmäistä kertaa jälkeen epänormaali tulos.
Potilailta on kysyttävä, haluavatko he testin – ja ymmärtävätkö he, mitä positiivinen tulos voi käynnistää. Heidän tulisi tietää testaamisen riskit, testaamatta jättämisen riskit ja miltä epävarmuudessa eläminen voi näyttää.
Miehelle, jolla on vahva sukuhistoria tai joka ei kestä elämää epävarmuuden kanssa, PSA-seulonta voi olla järkevä vaihtoehto.
Mutta henkilölle, joka on rauhassa pienten riskien kanssa ja haluaa välttää toimenpiteitä, jotka voivat johtaa impotenssiin tai virtsankarkailuun, seulonnasta kieltäytyminen on yhtä lailla järkevää.
Näin näyttöön perustuva lääketiede näyttää – se ottaa huomioon potilaan arvot ja mieltymykset sekä kliinisen kokemuksen ja datan.
Lääkärin rooli on tiedottaa, ei pakottaa.
Kansanterveyden on lopetettava varmuuden myyminen ja alettava hyväksyä vivahteet. Joitakin poikkeavuuksia ei tarvitse löytää. Joskus lääketieteessä "vähemmän on enemmän". Ja joskus vastuullisin lääketieteellinen päätös on tehdä ei mitään.
Ydin on siinä, että potilaiden – ei hallitusten – tulisi ohjata omia lääketieteellisiä päätöksiään, kun he ovat saaneet niistä kaikki tarvittavat tiedot.
PSA-testin tarina, kuten rutiininomaisen mammografiankin, muistuttaa meitä siitä, että hyvää tarkoittava lääketiede voi aiheuttaa todellista vahinkoa, kun varmuutta myynnitetään liikaa ja nöyryys menetetään.
Julkaistu uudelleen kirjoittajan omasta lähteestä alaryhmä
-
Maryanne Demasi, Brownstone-stipendiaatti vuonna 2023, on tutkiva lääketieteen toimittaja, jolla on tohtorin tutkinto reumatologiasta. Hän kirjoittaa verkkomediaan ja arvostettuihin lääketieteellisiin julkaisuihin. Hän on tuottanut yli vuosikymmenen ajan televisiodokumentteja Australian Broadcasting Corporationille (ABC) ja työskennellyt puhekirjoittajana ja poliittisena neuvonantajana Etelä-Australian tiedeministerille.
Katso kaikki viestit
