Maailman terveysjärjestöä (WHO) koskeva polarisoitunut keskustelu on perustunut enemmänkin loan heittelyyn ja kaikki tai ei mitään -dogmeihin kuin tieteelliseen näyttöön ja empiiriseen dataan. Luottamuksen romahtaessa kansanterveydessä ja WHO:n rahoituksen laskiessa nopeasti sen etsiessä lisää varoja väittämiensä jatkuvasti kasvavien uhkien rahoittamiseen, muutos on kuitenkin tarpeen.
TKansainvälinen terveydenhuollon uudistusprojekti (IHRP) perustettiin tarkoituksena palauttaa tämä keskustelu rationaaliseen viitekehykseen. Se ei alkanut instituutioiden vastaisena kampanjana, vaan ammatillisena tilinteon eleenä. Sen juuret ovat lääkäreiden, kansanterveysalan ammattilaisten, ekonomistien ja entisten kansainvälisten virkamiesten yhteisessä levottomuudessa, jotka seurasivat Covid-19-toimien kehittymistä kasvavalla huolella. Heidän huolensa ei ollut kansanterveydestä itsestään, vaan sen suunnasta, johon se näytti olevan menossa. Me kaksi, jotka olemme pitkään olleet mukana globaalissa terveyspolitiikassa ja -hallinnassa, olemme kymmenen asiantuntijan monipuolisen ryhmän puheenjohtajina. Ryhmä on viettänyt viimeiset 18 kuukautta pohtien tätä ongelmaa todisteiden ja oikeaoppisuuden kautta pikemminkin kuin kuulopuheiden avulla. Hanke julkaisi ensimmäiset raporttinsa maaliskuussa.
Vuosikymmenten ajan WHO:n johtama sodanjälkeinen terveydenhuoltoarkkitehtuuri perustui suhteellisuuden, läpinäkyvyyden, toissijaisuuden ja ihmisten hyvinvoinnin ensisijaisuuden periaatteisiin. Covid paljasti paineita tässä arkkitehtuurissa. Hätätilavaltuudet laajenivat, erimielisyys kaventui ja poliittinen keskustelu rajoittui yhä enemmän. Toimenpiteet, joita aiemmin väistämättömien haittojen ja eettisten huolenaiheidensa vuoksi vältettiin – sulkutilat, pitkittyneet koulujen sulkemiset, rajanylitysrajoitukset, yleiset maski- ja rokotuspakotteet – normalisoituivat hyvin erilaisissa yhteiskunnissa ottamatta juurikaan huomioon ikäkohtaista riskiä tai paikallista kontekstia. Interventioiden kustannusten ja hyötyjen tasapainottaminen – kansanterveyspolitiikan kehittämisen perusta – muuttui ammatillisessa keskustelussa anatemaksi.
Useat IHRP:n jäsenet, joilla on pitkä kokemus matalan ja keskitulotason maista, olivat erityisen herkkiä Covid-kansanterveystoimien haitallisille seurauksille. Maatalouden ja elintarvikkeiden jakelun häiriöt lisäsivät nälkää ja aliravitsemusta. Rutiininomaiset rokotusohjelmat takaiskutettiin. Pitkäaikainen koulujen sulkeminen vaikutti kymmeniin miljooniin lapsiin, johti sukupolvelta toiselle siirtyvään köyhyyteen ja altisti miljoonia lapsityövoiman käytön, lapsiavioliittojen ja ihmiskaupan lisäriskeille. Köyhyyden vähentämistoimet kärsivät käänteitä, ja taloudelliset tappiot ja valtionvelka jarruttavat tulevien terveydenhuolto-ohjelmien toteutumista.
Tällaisia huolenaiheita esiin nostaneet sivuutettiin usein holtittomina tai ideologisina. Kysymykset kuitenkin pohjautuivat kansanterveyden ydinperiaatteisiin: Mitkä ovat interventioiden kustannukset ja hyödyt? Mitkä kompromissit ovat perusteltuja? Kuka päättää, millä todisteilla ja millä vastuulla? Miksi näistä kansanterveyden perusperiaatteista hylättiin?
Tänä aikana Brownstone-instituutista tuli avoimen keskustelun foorumi, joka rakensi keskusteluille, jotka liittyivät mm. Suuri Barringtonin julistus, jossa vaadittiin haavoittuvien kohdennettua suojelua laajojen yhteiskuntaa koskevien sulkutoimien sijaan. Samaan aikaan Isossa-Britanniassa toimiva Action on World Health -aloite selvitti WHO:n ja laajemman kansainvälisen terveysarkkitehtuurin suorituskyvyn systemaattisen tarkastelun tarvetta. Näihin toimiin osallistuneiden väliset keskustelut auttoivat muokkaamaan ajatusta riippumattomasta asiantuntijapaneelista, jonka tarkoituksena olisi tarkastella globaalia terveydenhuoltoa laajemmin.
Alusta alkaen IHRP pyrki tarjoamaan rakentavia uudistuksia reaktiivisen protestin sijaan. Sen perustajat olivat kliinikoita, ekonomisteja ja entisiä monenvälisiä virkamiehiä, jotka olivat sitoutuneet kansanterveyteen ja kansainväliseen yhteistyöhön. Heidän tavoitteenaan oli ja on edelleen varmistaa, että tuleviin terveyskriiseihin puututaan tehokkaasti ja oikeasuhteisesti, avoimesti ja ihmisarvoa kunnioittaen.
Tässä mielessä IHRP ei syntynyt vihamielisyydestä kansanterveyttä kohtaan, vaan uskollisuudesta sen perusperiaatteille.
Kansainvälisen terveyshallinnon uudelleenrakentaminen etiikan, näytön ja itsenäisen vastuun pohjalta
Näin ollen IHRP on vastaus kasvavaan luottamuskriisiin kansainvälisessä kansanterveyshallinnossa. Vaikka tämä kriisi tuli erittäin näkyväksi Covid-19-pandemian aikana, sen juuret ulottuvat jo vuoteen 2020 ja heijastavat syvempiä rakenteellisia ja eettisiä ongelmia WHO:ssa ja laajemmassa globaalissa terveysarkkitehtuurissa.
IHRP-paneeli on kehittänyt kaksi toisiinsa liittyvää tuotosta, Oikeus terveydenhuoltosuvereniteettiin, joka julkaistiin viime kuussa. Toimintakertomus tiivistää nämä havainnot periaatteiksi ja uudistuspoluiksi päättäjille. Tekninen raportti tarjoaa analyyttisen perustan tutkimalla etiikkaa, laitoksen historiaa, tautitaakkaa, rahoitusta, hallintorakenteita ja oikeudellisia kehyksiä.
Kansainvälinen yhteistyö terveydenhuollossa on sekä välttämätöntä että arvokasta. Rajatylittävä seuranta, tiedonjako ja tekninen apu ovat osaltaan pidentäneet elinajanodottetta dramaattisesti, erityisesti matalan ja keskitulotason maissa. WHO:n varhaiset ohjelmat osoittivat, mitä kohdennetulla, teknisesti perustellulla yhteistyöllä voidaan saavuttaa.
Ajan myötä globaali terveyden hallinta on kuitenkin ajautunut pois näistä perusteista. IHRP tunnistaa useita toisiinsa liittyviä trendejä:
- Laajentuminen kansanterveyden ydintoimintojen ulkopuolelle ("mission creep").
- Vallan keskittäminen on perusteltua hätätilanteen säännöillä.
- Kasvava riippuvuus korvamerkitystä ja valtiosta riippumattomasta rahoituksesta.
- Teknologisten interventioiden suosiminen perustavanlaatuisiin terveyden määrääviin tekijöihin verrattuna.
- Sopimuksiin perustuva jäykkyys, joka lukitsee politiikan todisteista riippumatta.
- Heikko vastuuvelvollisuus jäsenvaltioita ja asianomaisia väestöryhmiä kohtaan.
Nämä kehityskulut eivät ole ainoastaan vähentäneet tehokkuutta, vaan ne ovat myös heikentäneet luottamusta ja legitimiteettiä. Terveydenhuolto ei ole arvoneutraalia. Sen legitimiteetti perustuu neljään perustavanlaatuiseen eettiseen periaatteeseen, jotka on sisällytetty lääketieteelliseen perinteeseen ja kansainväliseen ihmisoikeuslainsäädäntöön:
- hyväntekeväisyys
- Ei ilkeyttä
- Luottamuksellisuus
- Vapaaehtoinen tietoinen suostumus
Nämä periaatteet asettavat rajoituksia jopa hätätilanteissa. Ne edellyttävät, että yksilöt ja heitä edustavat yhteisöt ja valtiot ovat terveyttä koskevan päätöksenteon keskiössä. Tämä – yksilöiden ja valtioiden suvereniteetti – on nykyaikaisten ihmisoikeuksien perusta ja Yhdistyneiden Kansakuntien peruskirjan taustalla. Väitämme, että viimeaikainen käytäntö on liian usein alistanut ne abstraktien kollektiivisen turvallisuuden käsitteiden alaisuuteen, punnitsematta riittävästi ihmisarvoa, suhteellisuutta ja pitkäaikaisia haittoja.
Toimintakertomus edistää terveyssuvereniteetin käsitystä, joka perustuu vastuullisuuteen, ei eristäytymiseen. Valtioilla on ensisijainen vastuu väestönsä terveyden suojelemisesta. Kansainväliset järjestöt ovat olemassa valtioiden tukemiseksi – eivät korvaamaan tai ohittamaan niitä. Kansainvälinen yhteistyö saa legitimiteetin valtioiden vapaaehtoisesta osallistumisesta. Kun valta siirtyy keskitettyihin teknokraattisiin elimiin, jotka ovat irrallaan kotimaisesta vastuusta, legitimiteetti heikkenee. Hyvänlaatuiset tai muunlaiset aikomukset eivät ole tässä eikä siellä.
Tunnustamme toissijaisuusperiaatteen puuttuvaksi organisoivaksi periaatteeksi. Päätökset tulisi tehdä alimmalla tasolla, joka kykenee toimimaan tehokkaasti:
- Yksityishenkilöt säilyttää itsenäisyytensä lääketieteellisissä päätöksissä.
- Kansalliset hallitukset lyijypolitiikka.
- Alueelliset elimet koordinoida tarvittaessa.
- Globaalit instituutiot tarjota normatiivista ohjausta terveysstandardeista; tietoa esimerkiksi tautien seurannasta; ja teknistä tukea, kuten hyväksyttäviä laboratoriotestausstandardeja.
Tekninen raportti osoittaa myös, että pandemiat aiheuttavat pienen osan maailmanlaajuisesta pitkän aikavälin kuolleisuudesta verrattuna endeemisiin tartuntatauteihin ja tarttumattomiin tauteihin. Historiallisesti elinajanodotteen kasvu on pääasiassa tullut sanitaation, ravitsemuksen, antibioottien ja perusterveydenhuollon avulla rakennetusta selviytymiskyvystä – ei hätäarkkitehtuureista. Suhteellisuuden on ohjattava tulevia investointi- ja interventiopäätöksiä.
Oikeus terveydenhuoltoon ehdottaa periaatteita WHO:n transformatiiviselle uudistukselle – tai tarvittaessa seuraajan perustamiselle Kansainväliselle terveysjärjestölle (IHO):
- Hajautettu viranomainen.
- Oikeasuhtainen hätätilanteiden toimintalinjaus osana ihmiskeskeisempää kansanterveyslähestymistapaa.
- Taloudellinen riippumattomuus arvioitujen maksujen kautta.
- Tiukat ja täytäntöönpanokelpoiset eturistiriitoja koskevat säännöt.
- Rajoitetut, selkeästi määritellyt mandaatit.
- Aikarajoitteiset interventiot, jotka rakentavat kansallista kapasiteettia.
- Menestystä mitataan redundanssilla, ei laajentumisella.
Tavoitteena ei ole institutionaalinen tuhoaminen, vaan legitimiteetin palauttaminen selkeän tarkoituksen, rahoituksen ja vastuuvelvollisuuden avulla.
Miksi tällä on merkitystä nyt
Yhdysvaltojen ero EU:sta, heikentyneet rahoitusnäkymät ja heinäkuussa 2027 tapahtuva WHO:n uuden pääjohtajan valinta ovat kriittisiä hetkiä. Johtajuuden muutokset luovat tilaa institutionaaliselle uudelleenarvioinnille. Jäsenvaltioilla on tilaisuus keskustella paitsi henkilöistä myös mandaatista, rakenteesta, rahoituksesta ja laajuudesta.
IHRP:n tarkoituksena on antaa tietoa tähän keskusteluun. Se edistää yhteistyötä, koordinoitua toimintaa ja tieteeseen perustuvaa päätöksentekoa. Se väittää, että tehokas yhteistyö edellyttää legitimiteettiä – ja legitimiteetti rakentuu etiikkaan, näyttöön, suhteellisuuteen ja suvereenin vastuun kunnioittamiseen. Pohjimmiltaan tämän hankkeen tarkoituksena on rakentaa uudelleen luottamus kansainväliseen terveydenhuollon hallintoon, ennen kuin lisäajattelu tekee uudistuksista poliittisesti mahdottomia.
-
David Bell, vanhempi tutkija Brownstone-instituutissa, on kansanterveyslääkäri ja biotekniikan konsultti globaalin terveyden alalla. David on entinen lääketieteen asiantuntija ja tiedemies Maailman terveysjärjestössä (WHO), malarian ja kuumesairauksien ohjelmajohtaja Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) -säätiössä Genevessä, Sveitsissä, sekä globaalien terveysteknologioiden johtaja Intellectual Ventures Global Good Fundissa Bellevuessa, Washingtonissa, Yhdysvalloissa.
Katso kaikki viestit
-
