Epidemiologian kurssillani minulle opetettiin monta vuotta sitten, että isorokkorokote oli hävittänyt tuon kauhean taudin. Se oli yleistä tietoa, joten en kyseenalaistanut väitettä.
He eivät kertoneet minulle suotuisat aikatrendit muiden tartuntatautien luonnollisessa kulussa, joihin ei ollut rokotetta, eikä näiden trendien korrelaatiosta parantuneisiin elinoloihin, sanitaatioon, henkilökohtaiseen hygieniaan ja ravitsemukseen. Selittämätöntä siirtymistä isorokon vakavasta muodosta (Variola major) lievään muotoon (Variola minor) länsimaissa ei mainittu. Kaikki kunnia annettiin isorokkorokotteelle.
Rokotteella ei tietenkään koskaan tehty satunnaistettua tutkimusta. Jugoslaviassa tehtiin kuitenkin vuonna 1972 luonnollinen koe – lyhytaikainen isorokkoepidemia, johon liittyi yhteensä 175 tartunnan saanutta ja 35 kuolemantapausta. Rokotuskampanjan lisäksi Covid-tarinaan liittyy mielenkiintoisia yhtäläisyyksiä, joten kannattaa tarkastella uudelleen kyseistä epidemiaa.
Pääasialliset lähteeni olivat WHO:n marraskuussa 1972 julkaisema asiakirja ja paperi julkaistu 50 vuotta myöhemmin. Toinen viime paperi tarjosi myös historiallisen katsauksen Kosovon väestöön, jossa lähes kolme neljäsosaa tapauksista on esiintynyt. Kuten odotettua, kaikki kolme ja muut artikkelit pitävät isorokkoepidemian loppumista Jugoslaviassa kansanterveysalan toimien ansioksi, joihin kuuluivat kontaktien jäljitys, karanteenit, sulkutoimet ja massarokotus. Oliko näin todellakin?
Epidemian kulku
Epidemiakaavio (alla) on otettu WHO:n dokumentista. Lisäsin sinisen käyrän. Indeksitapaus, kosovolainen kyläläinen, tunnistettiin helmikuussa ja sai tartunnan todennäköisesti Mekan-matkansa aikana. Hänen kerrotaan rokottautuneen nuoruudessaan ja saaneen pakollisen isorokko-rokotteen ennen matkaansa "ilman rokotuksen onnistumisen valvontaa".
WHO:n asiakirja viittaa epidemian "kolmeen sukupolveen" oletettujen tartuntaketjujen perusteella tai heidän kuvittelemaansa kolmeen aaltoon: kahteen pieneen ja yhteen suureen niiden välissä. Itse asiassa havaitsemme klassisen, yhden epidemiakäyrän, joka saavutti huippunsa 23. maaliskuuta. (Muutaman tapauksen ajankohdan satunnaisuuden salliminen pitäisi poistaa kaikki epäilykset taustalla olevasta kellomaisesta jakaumasta.)
Taulukossa on yhteenveto epidemian etenemisestä ja kansanterveydellisistä toimista. Ensimmäisten ja viimeisten tapausten havaitsemisen välillä oli noin neljä viikkoa.
175 tapauksesta 124 (71 %) oli Kosovon asukkaita. Heidät on korostettu alla olevassa kaaviossa. Aaltoilu on havaittavissa sekä Kosovon sisällä että ulkopuolella.
Isorokon itämisaika oli vähintään viikon ja saattoi olla jopa kaksi viikkoa. WHO:n asiakirja toteaa aiheesta seuraavaa tartunnan saaneen henkilön kanssa oletetun kontaktin päivämäärän perusteella.
”88 prosentilla potilaista itämisaika vaihteli 9–13 päivän välillä. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia kirjallisuudessa kuvattujen kanssa.” Siirtämällä tapauskaaviota (oireiden alkamispäivämäärän mukaan esitettynä) vasemmalle 9 päivällä saamme likimääräisen kaavion tartuntapäivän mukaanNuolet osoittavat kolmea virstanpylvästä.
Kaavio osoittaa, että tartuntojen määrä oli huipussaan ja laski ennen mitään kansanterveydellisiä interventioita.
Huomaa, että oirepohjaisen kuvaajan siirtymä 9 päivällä on konservatiivinen arvio. Keskimääräinen itämisaika epidemian aikana oli 11 päivää, mikä sijoittaa 16. maaliskuuta – ensimmäisten interventioiden päivämäärän – selvästi infektiopohjaisen aallon häntään. Lisäksi millään interventiolla ei ole välitöntä vaikutusta infektioriskiin.
Yhteenvetona voidaan todeta, että kyseessä oli itsestään rajoittuva epidemia-aalto, joka keskittyi pääasiassa Kosovon väestöön, jonka ainutlaatuisia ominaisuuksia kuvataan myöhemmin. Todennäköisesti paniikin laukaisemat viralliset toimet eivät lisänneet juuri mitään ja aiheuttivat sivuvahinkoja.
Kansanterveyden vastaus
Lainaukset eri julkaisuista antavat kuvan Jugoslaviassa toteutetuista toimenpiteistä:
"16. päivänäth Maaliskuussa, kun virologinen tutkimus vahvisti isorokkodiagnoosin, julistettiin sotatilatila.”
"Toimenpiteisiin sisältyi kylien ja kaupunginosien sulkeminen, tiesulkuja, julkisten kokousten kieltäminen, rajojen sulkeminen ja ei-välttämättömän matkustamisen kieltäminen."
”Kosovossa kontaktien eristämisen pääasiallinen muoto oli kylien asettaminen karanteeniin, jonka aikana kukaan ei saanut poistua alueelta tai tulla sinne ilman erityislupaa.”
”Kaikki Djakovican kaupunginsairaalan osastot ja vuodepaikat asetettiin isorokkoepidemian vastaisen taistelun käyttöön. Muiden sairauksien hoito oli käytännössä keskeytetty.”
”Epidemian aikana Kosovon poliisi puuttui 718 kertaa kokoontumiskiellon rikkomiseen, 166 kertaa kontaktien jäljittämiseen ja vei 14 mahdollisesti tartunnan saanutta henkilöä pakkosiirtolaisuuteen. Poliisi valvoi myös rokotusprosessia.”
"Väestöä rokotettiin Kosovon ensimmäisissä riskialueissa 16.th maaliskuuta ja sitä laajennettiin myöhemmin samankeskisissä ympyröissä…”
"29. maaliskuuta mennessä yhteensä 400 000 ihmistä eli kolmannes Kosovon väestöstä oli rokotettu."
"Vapautta olla ottamatta rokotetta ei ollut olemassa Jugoslaviassa vuonna 1972."
”Jugoslavian hallitus piti 24. maaliskuuta ylimääräisen kokouksen keskustellakseen isorokkoepidemiasta. Kansalaisia kehotettiin olemaan poistumatta asuinpaikoiltaan, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä…”
”Bulgaria sulki rajansa Jugoslavian kanssa 26. maaliskuuta, ja Unkari rajoitti maahantulon niille jugoslavialaisille, joilla oli rokotustodistus.”
”Jugoslavian epidemiologinen komissio päätti maaliskuun lopulla, että koko Jugoslavian väestö eli 18 miljoonaa ihmistä tulisi rokottaa.”
Kuulostaa tutulta?
Epidemian rajallisesta luonteesta
Ymmärtääksemme, miksi epidemia päättyi ilman ulkoisia interventioita, meidän tulisi tarkastella uudelleen laumasuojan käsitettä.
Isorokko lakkasi olemasta kansanterveysuhka viime vuosisadalla osittain siksi, että elämänlaatu parani monissa paikoissa. Elinolosuhteet, sanitaatio, hygienia ja ravitsemus olivat 20-luvulla huomattavasti paremmat kuin ennen. Isorokkovirus tarvitsi erittäin haavoittuvan isännän, ei pelkästään isäntää, ja sen kohtaaman populaation tila oli muuttunut. Ilmeisesti laumasuojan taso, jolla epidemia estetään tai saavutetaan huippu, on laajempi käsite kuin mitä kapeasti määritellään. Se ei ole pelkästään immuniteettia aiemmasta tartunnasta tai rokotuksesta. Kummallakaan ei ollut merkittävää roolia epidemian syntymisessä.
Jugoslavian väestö oli kaikkea muuta kuin suojattu aiemmilla isorokkorokotuksilla, jos ollenkaan. Optimistisimmat arviot rokotuskatavuudesta olivat selvästi alle 50 %. Lisäksi näemme myöhemmin, että aiempi rokotus lapsuudessa ei liittynyt aikuisväestön infektioriskin vähenemiseen. Samoin viimeinen isorokkotapaus raportoitiin 40 vuotta aiemmin.
Aalto saavutti huippunsa nopeasti, koska laumasuoja on ollut korkealla tasolla –ilman aiempaa infektiota tai rokotussuojaaKosovossa se oli kuitenkin alhaisempi.
Kosovon maakunnan (1.1 miljoonan asukkaan) etninen koostumus ja sosioekonominen asema poikkesivat huomattavasti muista Jugoslavian paikoista. Suurin osa oli etnisesti albaaneja ja pääasiassa muslimeja. Monet ihmiset elivät edelleen huonoissa oloissa, mikä näkyy esimerkiksi tartunta- ja ruoansulatussairauksien korkeampana esiintyvyytenä kuin muualla Jugoslaviassa. Samoin imeväiskuolleisuus oli edelleen korkea verrattuna muuhun Jugoslaviaan.
Tässä on kuvauksia sosiaalisista olosuhteista useista lähteistä:
”Kosovo oli Jugoslavian köyhin ja vähiten kehittynyt alue... Kroonisesti heikon puhtaan veden saatavuuden ja riittämättömien viemäröintijärjestelmien lisäksi asukastiheys ja työttömyysaste olivat korkeat.”
”Väestö koostui suurista suurperheistä… Kotitalouksien keskimääräinen jäsenmäärä Kosovossa oli paljon suurempi kuin muualla Jugoslaviassa… Siellä oli tapana, että kaikki söivät ja joivat samasta vadista ja nukkuivat yhdessä samassa sängyssä.”
”Kosovon albaaniperheet, joissa joku sairastui isorokon [variola], olivat yleensä köyhiä ja asuivat huonoissa asuinoloissa. Näiden perheiden vanhemmilla oli yleensä yli neljä lasta, ja kaikilla kotitalouden jäsenillä oli samat ruokailu- ja juoma-astiat sekä sama nukkumatila... Epidemian aikana Djakovicaan lähetetyt lääkärit havaitsivat väestön terveys- ja hygieniatietoisuuden olevan melko heikkoa.”
Näistä lainauksista saa selkeän kuvan. Kyseessä oli väestö, jonka elintaso muistutti 19-luvun alkuvuosia.th vuosisadalla joiltakin osin.
Silti jopa Kosovossa laumasuojan taso – laajemmassa merkityksessä – oli riittävä lopettamaan epidemian niin nopeasti. Aiemmat tartunnat (< 100), aiemmat rokotukset (alhainen rokotusaste, lyhytaikainen suoja, jos mitään) tai kansanterveystoimenpiteet (myöhään) eivät olisi voineet selittää, miksi aalto saavutti huippunsa muutamassa viikossa noin 20 tartunnalla päivässä. Muissa paikoissa aalto saavutti huippunsa suunnilleen samaan aikaan, jolloin tartuntoja oli vain muutama päivässä. Siksi uusien epidemioiden syntyminen oli epätodennäköistä. Ja jos niitä olisi syntynyt, ne olisivat todennäköisesti olleet yhtä pieniä. Isorokko ei ollut kansanterveysuhka Jugoslaviassa vuonna 1972. Se oli kansan pelottelu.
Isorokkorokote
Ilmeisen tärkeä kysymys on isorokkorokotteen tehokkuus. WHO:n asiakirjan tekijät esittivät seuraavat tiedot tapausten rokotustilanteesta (alkuperäisestä taulukosta kopioituna).
Raporttia lukiessa on tuskin epäilystäkään siitä, että kirjoittajat yhdistävät tartunnan rokottamattomuuteen. Tämä on kuitenkin vain tapaustutkimus. Kontrolliryhmiä ei ole. Riskisuhteen, rokotusstatuksen ja infektiostatuksen välisen yhteyden mittarin, arvioimiseksi tarvitsemme samanlaista tietoa kontrolliryhmistä tai yksinkertaisesti tietoja kyseisestä väestöstä. Esimerkiksi rokotuskerroin yli 20-vuotiailla oli 91:21. Mitkä olivat rokotuskertoimet kyseisessä ikäryhmässä? Jos aiempi rokotus oli tehokas, jälkimmäisten kertoimien olisi pitänyt olla korkeammat (riskisuhde < 1).
Jugoslavian väestön rokotustilanne oli epävarma, mutta optimistisinkin arvio on, että rokotuskattavuus on korkeintaan 80 % aikuisista. Esimerkiksi:
”Joillakin alueilla väestön isorokkorokotuskattavuus oli huomattavasti alhaisempi kuin laissa suositeltu 80 prosentin vähimmäiskattavuus, ja kattavuudessa oli merkittäviä eroja Jugoslavian eri osien välillä. Arvioiden mukaan 25 prosenttia väestöstä oli rokotettu…”
yksi lähde selittää olosuhteita:
”Isorokko hävitettiin Jugoslaviasta vuonna 1930, nopeammin kuin Yhdysvalloissa. Sen jälkeen jugoslavialaiset lapset rokotettiin virusta vastaan 18 kuukauden, 7 vuoden ja 14 vuoden iässä. Osa miespuolisesta väestöstä rokotettiin asepalveluksen aikana, joka oli pakollinen 18–27-vuotiaille miehille. Lääkintähenkilöstön piti rokottaa usein, mikä ei aina pitänyt paikkaansa. Myös muita terveydenhuoltojärjestelmän puutteita tuli esiin, mukaan lukien rokotustoimenpiteiden vastustus ja väitteet väärennettyjen rokotuskorttien ja vapautustodistusten liikkeelläolosta.”
Olettaen naiivisti 80 %:n kattavuuden, rokotuskattavuuden todennäköisyys aikuisväestössä oli suunnilleen sama kuin aikuisten rokotustapausten todennäköisyys. Epidemian aikaan ei ole näyttöä jäljellä olevasta tehosta.
Joka tapauksessa oletettiin, että tehosterokotus olisi tehokas lyhyellä aikavälillä. Kuinka tehokas aiempi rokotus oli pienillä lapsilla, mikä oli osoitus lyhytaikaisesta suojasta epidemian puhkeamishetkellä?
WHO:n asiakirjan tekijät ajattelivat "tapauskohtaisten" tietojensa perusteella, että sen on täytynyt olla tehokas. He kirjoittivat:
”Kaikki alle vuoden ikäisten tapaukset olivat rokottamattomien [12 imeväisen] keskuudessa. Ikäryhmässä 1–6, jossa useimpien lasten tulisi olla perusrokotusten suojaamia, vain yksi 15 potilaasta oli rokotettu.”
Yksikään lähteistä ei kerro, kuinka moni heistä oli kosovolainen, mutta löydämme seuraavan lauseen:
”Kosovossa 30 potilasta oli 1–7-vuotiaita, kun taas Kosovon ulkopuolella vain yksi potilas oli alle 8-vuotias.”
Jos näin oli, kaikki imeväiset (alle 1-vuotiaat) olivat kotoisin Kosovosta, ja ainakin 14 lasta (15:stä) iältään 1–6-vuotiaita oli kotoisin Kosovosta. Voimme siis päätellä, että hypoteettisten verrokkien tulisi olla kotoisin Kosovosta. Mitkä olivat todennäköisyydet sille, että lapsi olisi ollut rokotettu Kosovossa 6-vuotiaaksi asti?
Kuten aiemmin mainittiin, Kosovon väestö oli pääasiassa muslimeja, ja he usein kieltäytyivät rokotuksista uskonnollisista syistä. Kun tähän lisätään tiedon (tai välinpitämättömyyden) puute perushygieniasta ja kaukainen sairaus, jota he eivät olleet koskaan kohdanneet, on todennäköistä, että rokotetun vauvan tai lapsen löytämisen todennäköisyys hypoteettisten kosovolaisten verrokkien joukosta oli lähellä nollaa.
Lyhyesti sanottuna tiedoista ei voida päätellä, että rokottamattomuus olisi osaltaan vaikuttanut infektioriskiin tässä ikäryhmässä. Se on sama kuin päätellä tupakoinnin [rokottamattomuuden] olevan keuhkosyövän [isorokon] syynä väestössä, jossa kaikki tupakoivat [kaikki ovat rokottamattomia].
Olemme jo nähneet aiemman rokotuksen tehottomuuden Jugoslavian aikuisväestössä. Muissa ikäryhmissä huomattava osa tapauksista on rokotettu, mikä viittaa siihen, että tuntematon osa ei asunut Kosovossa. Tässä on mukana sisäänrakennettu hämmennystekijä: rokottamattomuus liittyi Kosovossa asumiseen, jossa tartuntariski oli alun perinkin suurempi. On mahdotonta esittää mitään teoreettista laskelmaa.
Mietin, miksi WHO:n tai Jugoslavian epidemiologit eivät onnistuneet hankkimaan tärkeitä rokotustietoja kunkin ikäryhmän verrokeista. Tapaus-verrokkitutkimus oli suhteellisen uusi 1970-luvulla, mutta epidemiologit tunsivat kaksi vuosikymmentä aiemmin tehdyt kuuluisat tupakoinnin ja keuhkosyövän tapaus-verrokkitutkimukset. Joko he olivat varmoja isorokkorokotteen tehokkuudesta tai he epäilivät, että laskelma saattaisi tuottaa häiritseviä tuloksia.
Yhteenvetona voidaan todeta, että rokotustiedot osoittavat rokotusten tehottomuuden vuosia ennen epidemiaa, eikä niitä voida käyttää edes lyhyen aikavälin tehon päättelemiseen.
Haittavaikutukset?
yksi lähde kertoo meille, että ”Saatavilla olevissa raporteissa ei täsmennetä rokotuksen jälkeisten haittavaikutusten esiintymistiheyttä.” Mutta he lisäävät: ”Rokotettujen joukossa oli monia raskaana olevia naisia, jotka rokotettiin raskauden kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, ja useimmat heistä tekivät abortin [viittaus on serbokroatiaksi].”
Sairaalat
Sairaalat ovat sairaita varten, mutta kuten jokainen lääkäri tietää, sairaalat ovat myös vaarallinen paikka: lääketieteelliset virheet, tarpeettomat toimenpiteet ja sairaalainfektiot – yleisiä riskejä mainitakseni. WHO:n asiakirja sisältää taulukon, joka näyttää sairaalaympäristössä eri paikoissa ilmenneiden infektioiden määrän.
Suurin osa Kosovon ulkopuolisista tartunnoista (80 %) tapahtui sairaalassa. Sairaalat ovat todellakin riskialtis ympäristö epidemian aikana – potilaille, vierailijoille ja henkilökunnalle.
Sopiva lopetus tälle teokselle voisi olla muutama yhteenveto eri lähteistä (kursivointi lisätty).
" tehokas hallinta Jugoslavian isorokkoepidemia on herättänyt paljon kiinnostusta nykyisen COVID-19-pandemian nykytarkkailijoissa.
"Epidemia, joka aiheutti 175 tartuntaa ja 35 kuolemaa, oli saatu hallintaan Kuusi viikkoa ensimmäisen isorokkodiagnoosin jälkeen.”
"Epidemia oli saatu hallintaan käyttämällä massarokotteita."
"Se havainnollistaa myös erittäin hyvin, miten jopa hälyttävin epidemia voi olla saatiin nopeasti hallintaan tehokkaan kansanterveysjärjestön toimesta…”
Ilmeisesti jotkut mielet eivät voi hyväksyä ajatusta, että epidemia-aallot loppuvat luonnollisesti, eikä mikään määrä dataa voi saada heitä hallintaan.
-
Tohtori Eyal Shahar on kansanterveyden emeritusprofessori epidemiologian ja biostatistiikan alalta. Hänen tutkimuksensa keskittyy epidemiologiaan ja metodologiaan. Viime vuosina tohtori Shahar on myös antanut merkittäviä panoksia tutkimusmenetelmiin, erityisesti kausaalidiagrammien ja harhojen alalla.
Katso kaikki viestit
